Introdução
A impossibilidade de suprir o cérebro e outras estruturas vitais de sangue
oxigenado é o fator que mais rapidamente causa morte no paciente
politraumatizado. Esta hipoxemia é causada primeiramente por obstrução das
vias aéreas e em seguida pela perda da capacidade do indivíduo respirar,
baseando-se nesta observação foi criado o ABCDE do trauma, ou seja, um método
que visa a melhor avaliação e atendimento do politraumatizado; sendo o “A”
referente a Vias Aéreas e o “B”, ao controle da Respiração. Deste modo,
as vias aéreas protegidas e desobstruídas e uma ventilação adequada são
etapas que merecem prioridade absoluta sobre todas as demais.
O politraumatizado pode ter suas vias aéreas obstruídas devido a queda da
língua quando se encontra inconsciente, devido a presença de corpos estranhos
como pedaços de próteses ou mesmo avulsões dentárias, presença de restos
alimentares, sangue ou hematomas; lesões do pescoço também podem causar
obstrução em conseqüência à ruptura de laringe ou de traquéia, ou ainda
por compressão das vias aéreas devido à hemorragia ou edema por trauma direto
nas partes moles do pescoço.
Desta maneira, deve-se suspeitar de impermeabilidade das vias aéreas
principalmente naqueles pacientes com traumatismo cranioencefálico,
bucomaxilofacial e com trauma em região cervical. Pacientes que se recusarem a
permanecer deitados pode indicar dificuldades na manutenção das vias aéreas.
É importante observar se o paciente está agitado ou torporoso, agitação
sugere hipóxia e assim, ele pode se encontrar insolente ou agressivo, estas
situações são facilmente confundidas com confusão mental causada por drogas;
torpor sugere hipercápnia, este fator tem especial importância quando
associado a um Trauma Crânio-Encefálico, pois o aumento da pressão parcial de
dióxido de carbono (pCO2)promove grande vasodilatação cerebral e congestão
circulatória com conseqüente extravasamento de líquido para o interstício
agravando uma possível Hipertensão Intracraniana. Cianose indica hipoxemia
pela oxigenação inadequada, este sinal clínico deve ser investigado pela
inspeção dos leitos ungueais e da coloração da pele ao redor dos lábios,
mas é importante ficar atento pois na presença de hemorragia maciça a cianose
pode não estar presente.
Outro modo para pesquisar a itegridade das vias aéreas e da respiração, é
verificar a presença de ruídos aéreos anormais. Respiração ruidosa
significa obstrução da faringe; roncos, respiração estridulosa e disfonia
(rouquidão) implicam em obstrução da laringe.
Ao exame físico palpando a traquéia deve-se verificar, durante o esforço
respiratório, se esta apresenta-se em posição mediana no pescoço conferindo
normalidade.
Durante a avaliação inicial das vias aéreas, o “paciente falante” é
uma garantia, pelo menos momentânea, de que as vias aéreas estão permeáveis.
Portanto, a medida inicial mais importante é falar com o paciente e
estimulá-lo a uma resposta verbal. Uma resposta verbal adequada sugere vias
aéreas permeáveis com ventilação e perfusão cerebrais eficientes.
Quando identificada a impermeabilidade das vias aéreas, devem ser
instituídas medidas imediatas para melhorar a oxigenação, e deste modo
retirar o paciente do perigo de morte.
Abordagem Inicial
Os objetivos do socorrista, quando trata um paciente politraumatizado com
Insuficiência Respiratória devido á obstrução das vias aéreas, são: a
permeabilização das vias aéreas, sua obtenção e manutenção, e isto é
conseguido através de manobras iniciais que vão depender da causa de
obstrução.
Em virtude destas manobras eventualmente necessitarem de alguma
movimentação do pescoço, deve ser assegurada a proteção da coluna cervical
em todos os pacientes. O pescoço deve ser mantido imobilizado com segurança,
até que a possibilidade de lesão cervical tenha sido excluída ou, então,
devidamente tratada. Mas, é importante salientar que apenas o exame
neurológico não descarta esta possibilidade, é necessário que se faça uma
radiografia da coluna cervical, em posição lateral, em que se mostre todos os
sete corpos vertebrais cervicais.
Deve-se suspeitar de lesão de coluna cervical nos pacientes que apresentarem
lesões acima da clavícula, estes pacientes devem ter a coluna cervical
imobilizada já no local do acidente, evitando hiperextensão e hiperflexão da
cabeça e movimentos laterais e de rotação, isto só é obtido com a
imobilização da vítima sobre uma prancha de madeira e fixando a cabeça do
paciente entre dois sacos de areia ou blocos de isopor.
Foi com base neste conceito que no item “A” de atendimento ao
politraumatizado, junto com a permeabilidade das vias aéreas deve-se assegurar
a proteção da coluna cervical. Portanto todas as manobras aqui descritas devem
ser realizadas com a mínima movimentação possível da coluna cervical.
Pacientes que necessitem de abordagem das vias aéreas, e que estejam
portando capacetes, deverão ter a cabeça e o pescoço mantidos em posição
neutra, enquanto o capacete está sendo removido; para isto é necessário dois
socorristas, um executa a imobilização manual, mantendo o alinhamento do
pescoço, por baixo do capacete, enquanto o segundo “abre” o capacete
lateralmente e o retira de baixo para cima. Outra manobra é a remoção do
capacete com o emprego de um cortador de metais, enquanto a cabeça e o pescoço
são mantidos em posição estável, isto minimiza a movimentação da coluna
cervical.
Manobras de Obtenção e Manutenção das Vias Aéreas
Elevação do mento
Os dedos de uma das mãos são colocados sob a mandíbula, que é
delicadamente conduzida para cima, de modo a trazer o queixo a uma posição
anteriorizada. O dedo polegar da mesma mão afasta levemente o lábio inferior,
para abrir a boca. O polegar também pode ser colocado atrás dos incisivos
inferiores, enquanto o mento é tracionado para cima. Cuidado para não provocar
a hiperextensão da cabeça com esta manobra.
Tração da mandíbula
É realizada pela preensão dos ângulos da mandíbula, com uma das mãos em
cada lado, e pelo deslocamento da mandíbula para frente.
Uso de cânula orofaríngea
A cânula é introduzida na boca, por trás da língua, abaixa-se a língua
com um abaixador e então, coloca-se a cânula oral posterior à língua, não
deve empurrar a língua para trás pois deste modo obstruí as vias aéreas ao
invés de desimpedi-las. No paciente consciente esta técnica induz a engasgo,
vômitos e aspiração.
Outro modo é introduzir a cânula de cabeça para baixo, até encontrar o
palato mole, quando a cânula é submetida a uma rotação de 180 graus, a
concavidade é dirigida em sentido caudal, e a cânula é deslizada para dentro,
por sobre a língua. Este método é contra indicado em crianças, pois a
rotação pode quebrar algum dente.
Uso de cânula nasofaríngea
A cânula é introduzida em uma das narinas e posicionada na orofaringe
posterior. Deve ser bem lubrificada e, então, introduzida naquela narina que
aparentemente não esteja obstruída, encontrando obstáculo durante a
introdução o procedimento deve ser interrompido. É a cânula de escolha para
os pacientes conscientes por não causar engasgo, e ainda poderá servir de guia
para uma sonda nasotraqueal principalmente nos politraumatizados com fratura de
face.
As manobras acima (1e2) são realizadas para a obtenção das vias aéreas,
para deixá-las pérveas, mas para mantê-las de modo a poderem ser ventiladas
é preconizado o uso de cânulas seja oro ou nasofarígea. Quando existe queda
da língua, no paciente inconsciente por exemplo, a conduta mais adequada é
tracioná-la através da elevação do mento ou da tração da mandíbula,
colocando uma cânula orofaríngea de Guedel. Caso exista sangue ou secreções
estes devem ser removidos com aspiração. A aspiração é essencial e deve ser
realizada com sondas rígidas, cuidado especial nos pacientes com fraturas
faciais, porque pode coexistir fratura de placa crivosa e, desta maneira, uma
sonda flexível introduzida pela narina, pode resultar em lesão encefálica
pela passagem da sonda para o interior da caixa craniana através da fratura da
placa crivosa.
Antes e imediatamente depois da adoção das medidas de abordagem das vias
aéreas, é importante que seja fornecido oxigênio suplementar ao
politraumatizado, a fim de se evitar uma hipoxemia.
Às vezes a obstrução das vias aéreas é de tal gravidade que a
manutenção dela por uma cânula torna-se inviável para a sua permeabilidade,
portanto, inadequada para ventilação; nestas situações a opção é garantir
uma via aérea definitiva.
Via Aérea Definitiva
Via aérea definitiva implica em uma sonda endotraqueal com “cuff”
insulflado, conectada a um sistema de ventilação assistida, com mistura
enriquecida em oxigênio, e mantida em posição com fita adesiva. O cuff
insuflado tem a finalidade de impedir a aspiração de sangue e secreções para
os pulmões.
Existem três tipos de vias aéreas definitivas: Sonda Orotraqueal, Sonda
Nasotraqueal e Via Aérea Cirúrgica (Cricotiroidotomia e Traqueostomia). A
decisão de instalar uma via aérea definitiva se baseia nos seguintes achados
clínicos:
·Apnéia;
·Impossibilidade de manter uma via aérea permeável por
outros métodos.
·Proteção das vias aéreas inferiores contra a
aspiração de sangue ou de vômitos.
·Comprometimento, iminente ou potencial, das vias
aéreas, como por exemplo, em lesão por inalação ou por fraturas faciais.
·Trauma crânio encefálico necessitando de
hiperventilação.
·Incapacidade de manter oxigenação adequada com uso de
máscara de oxigênio.
A emergência da situação e as circunstâncias do paciente é o quê
determina o tipo de via aérea definitiva a ser utilizada.
