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Vias Aéreas e Ventilação (1ª parte)

última atualização: 05/04/00 

  

 

Introdução

A impossibilidade de suprir o cérebro e outras estruturas vitais de sangue oxigenado é o fator que mais rapidamente causa morte no paciente politraumatizado. Esta hipoxemia é causada primeiramente por obstrução das vias aéreas e em seguida pela perda da capacidade do indivíduo respirar, baseando-se nesta observação foi criado o ABCDE do trauma, ou seja, um método que visa a melhor avaliação e atendimento do politraumatizado; sendo o “A” referente a Vias Aéreas e o “B”, ao controle da Respiração. Deste modo, as vias aéreas protegidas e desobstruídas e uma ventilação adequada são etapas que merecem prioridade absoluta sobre todas as demais.

O politraumatizado pode ter suas vias aéreas obstruídas devido a queda da língua quando se encontra inconsciente, devido a presença de corpos estranhos como pedaços de próteses ou mesmo avulsões dentárias, presença de restos alimentares, sangue ou hematomas; lesões do pescoço também podem causar obstrução em conseqüência à ruptura de laringe ou de traquéia, ou ainda por compressão das vias aéreas devido à hemorragia ou edema por trauma direto nas partes moles do pescoço.

Desta maneira, deve-se suspeitar de impermeabilidade das vias aéreas principalmente naqueles pacientes com traumatismo cranioencefálico, bucomaxilofacial e com trauma em região cervical. Pacientes que se recusarem a permanecer deitados pode indicar dificuldades na manutenção das vias aéreas. É importante observar se o paciente está agitado ou torporoso, agitação sugere hipóxia e assim, ele pode se encontrar insolente ou agressivo, estas situações são facilmente confundidas com confusão mental causada por drogas; torpor sugere hipercápnia, este fator tem especial importância quando associado a um Trauma Crânio-Encefálico, pois o aumento da pressão parcial de dióxido de carbono (pCO2)promove grande vasodilatação cerebral e congestão circulatória com conseqüente extravasamento de líquido para o interstício agravando uma possível Hipertensão Intracraniana. Cianose indica hipoxemia pela oxigenação inadequada, este sinal clínico deve ser investigado pela inspeção dos leitos ungueais e da coloração da pele ao redor dos lábios, mas é importante ficar atento pois na presença de hemorragia maciça a cianose pode não estar presente.

Outro modo para pesquisar a itegridade das vias aéreas e da respiração, é verificar a presença de ruídos aéreos anormais. Respiração ruidosa significa obstrução da faringe; roncos, respiração estridulosa e disfonia (rouquidão) implicam em obstrução da laringe.

Ao exame físico palpando a traquéia deve-se verificar, durante o esforço respiratório, se esta apresenta-se em posição mediana no pescoço conferindo normalidade.

Durante a avaliação inicial das vias aéreas, o “paciente falante” é uma garantia, pelo menos momentânea, de que as vias aéreas estão permeáveis. Portanto, a medida inicial mais importante é falar com o paciente e estimulá-lo a uma resposta verbal. Uma resposta verbal adequada sugere vias aéreas permeáveis com ventilação e perfusão cerebrais eficientes.

Quando identificada a impermeabilidade das vias aéreas, devem ser instituídas medidas imediatas para melhorar a oxigenação, e deste modo retirar o paciente do perigo de morte.


Abordagem Inicial

Os objetivos do socorrista, quando trata um paciente politraumatizado com Insuficiência Respiratória devido á obstrução das vias aéreas, são: a permeabilização das vias aéreas, sua obtenção e manutenção, e isto é conseguido através de manobras iniciais que vão depender da causa de obstrução.

Em virtude destas manobras eventualmente necessitarem de alguma movimentação do pescoço, deve ser assegurada a proteção da coluna cervical em todos os pacientes. O pescoço deve ser mantido imobilizado com segurança, até que a possibilidade de lesão cervical tenha sido excluída ou, então, devidamente tratada. Mas, é importante salientar que apenas o exame neurológico não descarta esta possibilidade, é necessário que se faça uma radiografia da coluna cervical, em posição lateral, em que se mostre todos os sete corpos vertebrais cervicais.

Deve-se suspeitar de lesão de coluna cervical nos pacientes que apresentarem lesões acima da clavícula, estes pacientes devem ter a coluna cervical imobilizada já no local do acidente, evitando hiperextensão e hiperflexão da cabeça e movimentos laterais e de rotação, isto só é obtido com a imobilização da vítima sobre uma prancha de madeira e fixando a cabeça do paciente entre dois sacos de areia ou blocos de isopor.

Foi com base neste conceito que no item “A” de atendimento ao politraumatizado, junto com a permeabilidade das vias aéreas deve-se assegurar a proteção da coluna cervical. Portanto todas as manobras aqui descritas devem ser realizadas com a mínima movimentação possível da coluna cervical.

Pacientes que necessitem de abordagem das vias aéreas, e que estejam portando capacetes, deverão ter a cabeça e o pescoço mantidos em posição neutra, enquanto o capacete está sendo removido; para isto é necessário dois socorristas, um executa a imobilização manual, mantendo o alinhamento do pescoço, por baixo do capacete, enquanto o segundo “abre” o capacete lateralmente e o retira de baixo para cima. Outra manobra é a remoção do capacete com o emprego de um cortador de metais, enquanto a cabeça e o pescoço são mantidos em posição estável, isto minimiza a movimentação da coluna cervical.


Manobras de Obtenção e Manutenção das Vias Aéreas

Elevação do mento

Os dedos de uma das mãos são colocados sob a mandíbula, que é delicadamente conduzida para cima, de modo a trazer o queixo a uma posição anteriorizada. O dedo polegar da mesma mão afasta levemente o lábio inferior, para abrir a boca. O polegar também pode ser colocado atrás dos incisivos inferiores, enquanto o mento é tracionado para cima. Cuidado para não provocar a hiperextensão da cabeça com esta manobra.

Tração da mandíbula

É realizada pela preensão dos ângulos da mandíbula, com uma das mãos em cada lado, e pelo deslocamento da mandíbula para frente.

Uso de cânula orofaríngea

A cânula é introduzida na boca, por trás da língua, abaixa-se a língua com um abaixador e então, coloca-se a cânula oral posterior à língua, não deve empurrar a língua para trás pois deste modo obstruí as vias aéreas ao invés de desimpedi-las. No paciente consciente esta técnica induz a engasgo, vômitos e aspiração.

Outro modo é introduzir a cânula de cabeça para baixo, até encontrar o palato mole, quando a cânula é submetida a uma rotação de 180 graus, a concavidade é dirigida em sentido caudal, e a cânula é deslizada para dentro, por sobre a língua. Este método é contra indicado em crianças, pois a rotação pode quebrar algum dente.

Uso de cânula nasofaríngea

A cânula é introduzida em uma das narinas e posicionada na orofaringe posterior. Deve ser bem lubrificada e, então, introduzida naquela narina que aparentemente não esteja obstruída, encontrando obstáculo durante a introdução o procedimento deve ser interrompido. É a cânula de escolha para os pacientes conscientes por não causar engasgo, e ainda poderá servir de guia para uma sonda nasotraqueal principalmente nos politraumatizados com fratura de face.

As manobras acima (1e2) são realizadas para a obtenção das vias aéreas, para deixá-las pérveas, mas para mantê-las de modo a poderem ser ventiladas é preconizado o uso de cânulas seja oro ou nasofarígea. Quando existe queda da língua, no paciente inconsciente por exemplo, a conduta mais adequada é tracioná-la através da elevação do mento ou da tração da mandíbula, colocando uma cânula orofaríngea de Guedel. Caso exista sangue ou secreções estes devem ser removidos com aspiração. A aspiração é essencial e deve ser realizada com sondas rígidas, cuidado especial nos pacientes com fraturas faciais, porque pode coexistir fratura de placa crivosa e, desta maneira, uma sonda flexível introduzida pela narina, pode resultar em lesão encefálica pela passagem da sonda para o interior da caixa craniana através da fratura da placa crivosa.

Antes e imediatamente depois da adoção das medidas de abordagem das vias aéreas, é importante que seja fornecido oxigênio suplementar ao politraumatizado, a fim de se evitar uma hipoxemia.

Às vezes a obstrução das vias aéreas é de tal gravidade que a manutenção dela por uma cânula torna-se inviável para a sua permeabilidade, portanto, inadequada para ventilação; nestas situações a opção é garantir uma via aérea definitiva.


Via Aérea Definitiva

Via aérea definitiva implica em uma sonda endotraqueal com “cuff” insulflado, conectada a um sistema de ventilação assistida, com mistura enriquecida em oxigênio, e mantida em posição com fita adesiva. O cuff insuflado tem a finalidade de impedir a aspiração de sangue e secreções para os pulmões.

Existem três tipos de vias aéreas definitivas: Sonda Orotraqueal, Sonda Nasotraqueal e Via Aérea Cirúrgica (Cricotiroidotomia e Traqueostomia). A decisão de instalar uma via aérea definitiva se baseia nos seguintes achados clínicos:

    ·Apnéia;

    ·Impossibilidade de manter uma via aérea permeável por outros métodos.

    ·Proteção das vias aéreas inferiores contra a aspiração de sangue ou de vômitos.

    ·Comprometimento, iminente ou potencial, das vias aéreas, como por exemplo, em lesão por inalação ou por fraturas faciais.

    ·Trauma crânio encefálico necessitando de hiperventilação.

    ·Incapacidade de manter oxigenação adequada com uso de máscara de oxigênio.

A emergência da situação e as circunstâncias do paciente é o quê determina o tipo de via aérea definitiva a ser utilizada.

 

continuação

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