Busca
    >Trabalhos

>Matérias   

Livros   Home Page  •  Ausculta  •  Piadas  •  Enviar Trabalhos  •  Fale Conosco  •  Mapa  •  Quem Somos

 
Trauma de Tórax (4ª parte)

última atualização: 05/04/00 

  

 

Contusão Pulmonar (com ou sem tórax instável)

A contusão pulmonar é a lesão torácica potencialmente letal mais comumente vista na América do Norte. A insuficiência respiratória pode ser sutil e, inicialmente, passar despercebida e desenvolver-se depois de algum tempo. O tratamento definitivo pode exigir alterações à medida que o tempo passa, com base na cuidadosa monitorização e reavaliação do paciente.

Alguns pacientes em condições estáveis podem ser tratados seletivamente, sem intubação endotraqueal ou ventilação mecânica. Os pacientes com hipóxia significante devem ser intubados e ventilados já na primeira hora após a lesão ou até mesmo traqueostomizados, se necessário. Enfermidades associadas, tais como doença pulmonar crônica e insuficiência renal, predispõem à necessidade de intubação precoce e de ventilação mecânica.

A intubação e a ventilação mecânica devem ser consideradas sempre que o paciente não conseguir manter uma oxigenação satisfatória ou apresentar uma das complicações descritas acima. Para um tratamento adequado são necessários oxímetro de pulso, gasometrias arteriais, monitorização eletrocardiográfica e equipamento apropriado para ventilação. Qualquer indivíduo com as enfermidades pré-existentes já mencionadas e que será transferido, deve ser intubado e ventilado.


Lesão de Grandes Vasos

A desaceleração brusca pode levar à ruptura total ou parcial da Aorta, pela aplicação de uma força de cisalhamento em seus pontos de fixação. Além deste mecanismo, outro que comumente acomete os grandes vasos são os penetrantes, principalmente os que incidem em terço superior do tórax. Somente 20% dos pacientes com lesão aórtica chegam vivos ao hospital e correspondem àqueles que mantiveram a integridade da íntima arterial.

Se o mecanismo de trauma sugerir uma lesão de aorta, deve-se estabelecer outros parâmetros, como pressão arterial, que pode estar diminuída, pulso, que pode estar diminuído e desigual, bem como a presença de sopros na área de projeção da aorta. Ao Rx, pode-se encontrar hematoma extrapleural apical esquerdo, mediastino alargado, desvio da traquéia para a direita, apagamento do botão aórtico, depressão do brônquio principal esquerdo e desvio da sonda nasogástrica (SNG) para a direita. Para fechar o diagnóstico, faz-se uma arteriografia, mas o tratamento não deve ser muito retardado, pois quanto mais tardio, maior serão as chances de complicações e óbito. O tratamento se baseia na reparação cirúrgica direta.


Ruptura Traumática do Diafragma

A ruptura traumática do diafragma é mais comumente diagnosticada do lado esquerdo, onde o aparecimento de alças intestinais, do estômago ou de SNG facilita a sua identificação. Uma hérnia do lado direito fica praticamente obliterada pelo fígado, o que dificulta o diagnóstico. O trauma contuso produz rupturas radiais grandes que levam à herniação. O trauma penetrante produz perfurações pequenas que levam algum tempo, às vezes anos, para resultar em hérnias diafragmáticas.

Estas lesões são diagnosticadas inicialmente se o Rx de tórax for interpretado erroneamente como apresentando elevação da cúpula diafragmática esquerda, dilatação gástrica aguda, pneumotórax loculado ou hematoma subpulmonar. Se for suspeitada uma laceração do hemidiafragma esquerdo, deve-se passar SNG. Quando a SNG aparece na cavidade torácica ao Rx de tórax, torna-se desnecessário o estudo contrastado. Ocasionalmente o diagnóstico não é feito pelo estudo radiográfico inicial ou mesmo após a colocação de um dreno de tórax à esquerda. Se o diagnóstico não estiver claro, deve-se realizar um estudo contrastado do TGI. A saída de líquido usado na lavagem peritoneal pelo dreno de tórax também confirma o diagnóstico.

A ruptura do hemidiafragma direito raramente é diagnosticada no período pós-traumático imediato. O fígado freqüentemente bloqueia a herniação de outro órgão intra-abdominal para a cavidade torácica. O aparecimento da elevação do hemidiafragma direito no Rx de tórax pode ser o único achado. Freqüentemente, a ruptura do diafragma é descoberta durante uma intervenção motivada por outra lesão abdominal. O tratamento é a sutura primária.


Laceração Tráqueo-Brônquica

As principais etiologias que levam a esse tipo de lesão são a desaceleração horizontal (força tipo momento), ferimento transfixante do mediastino médio e superior e compressão torácica intensa e fugaz.

O diagnóstico é dado, principalmente, pela história clínica, pelo tipo de trauma, pelo borbulhamento contínuo do selo d'água, por um enfisema subcutâneo evidente e por episódios de hemoptise no início do quadro clínico.

Se as bordas da lesão estiverem alinhadas e tamponadas, o tratamento se dá espontaneamente, porém, caso isso não ocorra, haverá a necessidade de uma toracotomia póstero-lateral direita.

A mais frequente e grave complicação desta lesão é o PTX hipertensivo.


Lesão Esofágica

Dentre as possíveis etiologias que podem levar a lesões esofágicas, os ferimentos penetrantes são os de maior destaque, em qualquer porção do esôfago. Entretanto, cabe ressaltar que existem outras etiologias, que podem acometer as porções mais inferiores do esôfago. Uma delas é a síndrome de Boerheave ou pós-emética, a qual leva a um rompimento total ou parcial da parede póstero-lateral do esôfago, devido a violentas náuseas ou vômitos, muitas vezes decorrentes de traumas crânio-encefálicos associados. Estes vômitos violentíssimos elevam subitamente a pressão intraluminal esofágica, resultando nessa ruptura espontânea. Do mesmo modo, os traumas fechados abdominais determinam picos elevados da pressão abdominal, podendo levar a lesões lineares no terço inferior do esôfago torácico.

O diagnóstico deve ser um tanto quanto rápido, pois as lesões esofágicas podem ser devastadoras se não tratadas rapidamente. O quadro clínico levanta a suspeita de lesão, que se manifesta por dor retroesternal, enfisema de mediastino e cervical, empiema pleural e febre. Para fechar o diagnóstico e localizar melhor a lesão, está indicado o esofagograma com contraste hidrossolúvel (Gastrografina). Ao Rx, pode-se encontrar um alargamento do mediastino. A esofagoscopia também está indicada, mas deve ser feita com muita cautela, pois esta pode agravar as lesões.

Como já comentado, o tratamento deve ser o mais precoce possível. Se diagnosticado a tempo e as lesões forem pouco extensas, está indicada uma toracotomia póstero-lateral direita para a confecção da sutura primária e posterior drenagem pleural. Mas, se as lesões forem mais extensas ou o diagnóstico for feito mais tardiamente, faz-se, num primeiro tempo, uma esofagostomia terminal com sepultamento do coto distal e uma gastrostomia, e num segundo tempo, se realiza a reconstrução através de uma esofagocoloplastia retroesternal.

Na associação de ferimentos penetrantes da traquéia e do esôfago, tem-se preconizado a interposição de um segmento de pulmão ou de epíplon entre eles, evitando, assim, as fístulas tráqueo-esofágicas, as quais demonstram um péssimo prognóstico.


Fisiopatologia da Morte Precoce no Traumatismo Torácico

O mecanismo básico da morte precoce no TT é a parada cardíaca anóxica. Esta anóxia pode ser provocada tanto por distúrbios respiratórios, quanto por distúrbios circulatórios, ou por ambos.

Nos distúrbios respiratórios, o sangue circula normalmente mas não é oxigenado. Ele pode ser causado por obstrução das vias respiratórias por aspiração de sangue, vômitos, corpos estranhos, etc., os quais impedem a chegada do oxigênio aos alvéolos. Mais raramente, pode ser causado por broncoespasmos, resultando numa obstrução funcional. Outra causa muito importante de distúrbios respiratórios são as alterações do espaço pleural, como pneumotórax, principalmente o hipertensivo e hemotórax, os quais impedem a expansão pulmonar, prejudicando a ventilação. Em lesões extensas da caixa torácica que causam tórax oscilante, também pode ocorrer uma insuficiência, pois não são gerados gradientes pressóricos adequados para a ventilação alveolar.

Já nos distúrbios circulatórios, o sangue não está "disponível" para ser oxigenado no pulmão, levando igualmente à anóxia tecidual. Uma grande causa de distúrbio circulatório é a hemorrágica, geralmente por acometimento de grandes vasos, parênquima ou hilo pulmonar, que podem levar prontamente ao choque. Outra causa é o tamponamento cardíaco, que resulta em uma grande queda do débito cardíaco, resultando em anóxia tecidual.

As causas tardias de morte por TT não serão aqui abordadas.


Mecanismos Profiláticos e Atenuadores dos Traumatismos Torácicos

Infelizmente, não cabe aos médicos o papel de prevenir as lesões traumáticas, mas sim de alertar as autoridades para a importância dessa prevenção. Deve haver, então, um maior rigor no cumprimento das normas de segurança no trabalho, como em construções civis, indústrias, etc., com o objetivo de prevenir ou mesmo atenuar os possíveis acidentes que, por vezes, acometem o segmento torácico, resultando em grande morbidade e mortalidade.

Na área automobilística, o uso do cinto de segurança deve ser amplamente divulgado, tanto nas rodovias, quanto nas cidades e a combinação da direção com o álcool deve ser intensamente coibida. Outro mecanismo muito efetivo é o air bag. Segundo estudos realizados na Alemanha, por Kuner e cols., mostrou-se que este mecanismo tem reduzido bruscamente as lesões crânio-encefálicas, cervicais e torácicas. Este país, em 1994, possuía mais de 60% de sua frota equipada com este dispositivo e cabe a nós lutarmos pela implantação deste sistema no Brasil, a baixos custos, tentando, com isto, minimizar tais lesões.


Referências Bibliográficas

1. BERNINI, C.O. Abordagem diagnóstica e Terapêutica no Trauma Torácico. In: BIROLINI, D. Cirurgia de Emergência 1.ed. São Paulo, Atheneu, 1996. p.191-200.

2. COATS, T.J.; WILSON, A.W.; XEROPOTAMUS, N.: Pre-hospital management of patients with severe thoracic injury. Injury; 26 (9): 581-5, 1995 Nov.

3. DRAPANAS,T. & LITWIN, M. S. Traumatismos: Tratamento do Paciente Agudamente Lesado. In: SABISTON, D.C. Tratado de Cirurgia. 1.ed. Rio de Janeiro, Interamericana, 1979. v.1. p.352-400.

4. EBERT, P.A. Traumatismo Torácico. In: SABISTON, D.C. Tratado de Cirurgia. 1.ed. Rio de Janeiro, INteramericana, 1979. v.2. p.1957-67.

5. KUNER, E.H.; SCHLICKEWEI, W.; OLTMANNS,D.: Protective air bags in traffic accidents. Unfallchirurgie; 21(2):92-9, 1995 Apr.

6. MARQUES, E.F. Traumatismos Torácicos. In: CORRÊA NETO, A. Clínica Cirúrgica. 4.ed. São Paulo, Servier, 1994. v.3. p.48-62.

7. MEYER,D.M.; JESSEN M.E,; GRAYBURN, P.A.: Use of echocardiography to detect occult cardiac injury after penetrating thoracic trauma. J Trauma; 39 (5):902-7; discussion 907-9, 1995 Nov.



anterior

  índice Traumatologia

Autores

Ac. Carlos Roberto Puglia
Ac. Giuliano G. Volpiani
Revisão
Ac.Valéria Berton


Home Page  -  Livros  -  Matérias  -  Trabalhos Científicos  -  Ausculta Cardio-Pulmonar  -  Enviar Trabalhos  - Links
Agenda Médica
  -  Mapa do Site  -  Quem Somos  -  Fale Conosco  -  Enquetes - Testes Interativos - E-mail

EstudMed.com® 2001-2011 Todos os direitos reservados.