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Trauma de Tórax (2ª parte)

última atualização: 05/04/00 

  

 

Avaliação Inicial das Lesões Traumáticas Torácicas

O atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente segundo os critérios de prioridade, comuns aos vários tipos de traumas (ABCD do trauma, que tem por objetivo manter a ventilação e perfusão adequados, evitando, assim, as deficiências respiratórias e circulatórias, respectivamente, pelo mecanismo de parada cardíaca anóxica.).

Mais especificamente, o TT leva com freqüência à hipóxia tecidual. Esta é resultado de um dos fatores abaixo, ou da associação destes, que são:

- Queda do volume sangüíneo circulante

- Distúrbio na ventilação pulmonar

- Contusão pulmonar

- Alterações do espaço pleural

Desse modo, os seguintes ítens deverão ser avaliados:

Vias aéreas- aqui deve-se certificar a permeabilidade das vias aéreas ( a sensação tátil e ruidosa pelo nariz e boca do paciente nos orienta sobre ela e também sobre distúrbios na troca gasosa.). Se identificada alguma obstrução, realizar o tratamento imediato, garantindo assim a ventilação ( exs: elevação do mento e tração da mandíbula, uso de cânula orofaríngea ou nasofaríngea, traqueostomia, etc.) . Também pode ser notado sinais de insuficiência respiratória, como tiragem de fúrcula, batimento da asa do nariz, etc. A orofaringe sempre deve ser examinada à procura de obstrução por corpos estranhos, particularmente em pacientes com alterações da consciência.

Respiração- fazer uma rápida propedêutica do tórax, avaliando o padrão respiratório ,através da amplitude dos movimentos torácicos, presença de movimentos paradoxais (afundamento torácico), simetria da expansibilidade, fraturas no gradeado costal, enfisema de subcutâneo, etc. Nesta fase, também deve-se suspeitar, frente a sintomas característicos, de pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco pois são lesões que se não identificadas e tratadas prontamente, levam rapidamente ao óbito.

Circulação- para sua avaliação, faz-se a monitorização da pressão arterial, do pulso (qualidade, freqüência, regularidade, etc. Ex: os pacientes hipovolêmicos podem apresentar ausência de pulsos radiais e pediosos), bem como de estase jugular e perfusão tecidual. Estes parâmetros são muito úteis para uma avaliação geral do sistema cárdio-circulatório. Visto isso, passaremos agora a um estudo pormenorizado das lesões que mais comumente acometem o segmento torácico, dando ênfase às suas etiologias, diagnósticos e tratamentos.

Toracotomia- para as lesões que, potencialmente, ponham em risco a vida do paciente, este poderá, eventualmente, ser um procedimento necessário. A massagem cardíaca externa convencional em caso de parada cardíaca ou dissociação eletromecânica (DEM) é inefetiva em pacientes hipovolêmicos. Os pacientes que chegam com perdas volêmicas maciças (perda maior que 1500 ml. ou 100 a 200ml/h de sangue contínuo na drenagem), com lesão penetrante em região precordial (área de Ziedler, área de projeção do coração e dos grandes vasos- ex: ferimento miocárdico, em vasos da base), sem pulso, porém com atividade elétrica miocárdica podem ser candidatos à toracotomia na sala de emergência; em casos de lesão do parênquima e/ou do hilo pulmonares, do brônquio ; casos de laceração de parede costal; casos de quilotórax (embora essa seja uma situação rara, por lesão do ducto torácico, que geralmente ocorre do lado esquerdo); lesões de artérias intercostais, de esôfago, etc. Presumindo-se que um cirurgião esteja presente, deve ser realizada uma toracotomia anterior esquerda com clampeamento da aorta torácica descendente e pericardiotomia, e deve ser iniciada a massagem cardíaca aberta, paralelamente à reposição do volume intravascular. No entanto, para pacientes com trauma contuso, nos quais não se evidencia atividade elétrica cardíaca, a toracotomia na sala de emergência raramente é efetiva. É importante se ressaltar que, muitas vezes em casos de hemorragia intratorácica ou pneumotórax, antes de um procedimento mais invasivo como a toracotomia, opta-se pela drenagem do tórax (85% dos casos); nesse caso, é realizada com um tubo plástico multifenestrado, no 6º ou 7º E.I.C., na linha axilar média, sob sistema de selo d'água. Outras indicações para o uso do dreno de tórax seriam:

1) Pacientes selecionados, com suspeita de lesão pulmonar grave, especialmente aqueles que necessitam ser transferidos, por transporte aéreo ou terrestre.

2) Pacientes que necessitam de anestesia geral para tratamento de outras lesões (ex: crânio ou membros), nos quais se suspeita de lesão pulmonar significativa.

3) Pacientes que necessitam de ventilação com pressão positiva, nos quais se suspeite de lesão torácica importante.

2.4 Lesões da parede torácica

2.4.1 Tegumento e plano músculo-aponeurótico

As lesões superficiais que não atingem a fáscia endotorácica e o gradeado costal são tratadas de modo idêntico às lesões localizadas em outros segmentos corpóreos. As lesões potencialmente penetrantes no espaço pleural ou mediastino devem ser cuidadosamente investigadas. Ferimentos superficiais de aparente benignidade podem esconder graves lesões torácicas. A exploração digital ou instrumental de ferimentos superficiais deve ser evitada em áreas de trajeto vascular e região precordial, devido ao risco de sangramento de ferimento tamponado. A palpação e ausculta torácica nos dão indícios para suspeitar de ferimentos penetrantes, que podem ser confirmados com exames radiológicos.


Fraturas

São as lesões mais comuns do tórax e assumem fundamental importância, pois a dor causada por elas dificultam a respiração e levam ao acúmulo de secreção.

As etiologias mais comuns das fraturas são o trauma direto e a compressão do

tórax. Geralmente as lesões por trauma direto formam espículas que se direcionam para o interior do tórax, logo com maior potencialidade de lesar a cavidade pleural. Nas lesões por compressão, as espículas se direcionam para fora, diminuindo a potencialidade de acometimento da cavidade pleural, porém, com maior chance de levar a um tórax instável e lesões de órgãos internos.

As fraturas da caixa torácica dividem-se didaticamente em três tipos principais: fraturas simples de costelas, afundamentos e fraturas de esterno.

1) Fraturas de costelas- As costelas são as estruturas mais comumente lesadas da caixa torácica. A dor provoca restrição à ventilação e consequente acúmulo de secreção tráqueo-brônquica. A atelectasia e a pneumonia podem complicar o quadro, principalmente em pacientes com doença pulmonar pré-existente. Quando fraturadas, as 3 primeiras costelas indicam maior incidência de lesões da coluna cérvico-dorsal, traqueais e vasculares e por isso (gravidade das lesões associadas), a mortalidade pode chegar à 50%. Desse modo, deve ser solicitada avaliação cirúrgica.

A cintura escapular confere proteção relativa às costelas superiores, tornando-as sujeitas a fraturas apenas quando o trauma é de grande violência. Quando há fratura do 1º arco associada com 2º ou 3º arcos, deve-se sempre fazer endoscopia e nela pesquisar lesão esofágica, traqueal. Em geral, se houver fratura apenas do 1º arco costal será mais dificilmente encontrada lesão esofágica e/ou traqueal. Já as costelas intermediárias (4 a 9) sofrem a maioria dos traumas contusos; como a força aplicada diretamente sobre as costelas tende a fraturá-las e a direcionar os segmentos fraturados para dentro do tórax, aumenta, desse modo, o risco de lesões intratorácicas, tais como o pneumotórax. No caso de fraturas das últimas costelas (10 a 12) deve aumentar a suspeita de trauma hepato-esplênico. O diagnóstico das fraturas simples é dado pela sensibilidade e dor à palpação, onde se nota também a crepitação óssea e também por uma possível deformidade palpável ou visível. Esse diagnóstico é confirmado pelo Raio-X simples de tórax que também poderá evidenciar alguma outra lesão intratorácica. O tratamento dessa lesão costal é baseado no controle da dor, feito através de opiáceos, analgésicos ou infiltrações. A fisioterapia respiratória, hidratação e uso de fluidificantes visam o não acúmulo de secreções.

2) Afundamentos (fraturas múltiplas de costelas)- O afundamento do tórax

se dá quando há fraturas de várias costelas em múltiplos pontos, levando ao chamado "tórax oscilante". Como são, em geral, posteriores ou laterais, seu maior problema se constitui na probabilidade de causarem perfuração pulmonar. Já as inferiores, como mencionado anteriormente, poderão causar lesão em fígado e/ou baço e as mais superiores em traquéia e/ou esôfago.

O sinal patognomônico desta lesão é a respiração paradoxal (esse efeito isolado não causa hipóxia no paciente), pela qual, na inspiração, temos a retração da cavidade torácica, dada pela instabilidade do gradeado costal e pela pressão negativa na cavidade pleural, exercida pelo diafragma. O movimento do tórax é assimétrico e descoordenado. A dor, associada à restrição dos movimentos respiratórios e à lesão do parênquima pulmonar, contribuem para a hipóxia do paciente. O tórax instável pode não estar aparente inicialmente pelo efeito de suporte da parede torácica. O diagnóstico é complementado pela dor e pelo Raio-X simples de tórax, onde aparecem as fraturas múltiplas das costelas (embora não possa mostrar disjunção costocondral). A gasometria arterial, sugerindo insuficiência respiratória com hipóxia, também pode ajudar no diagnóstico de tórax instável.

O tratamento é feito pelo controle da dor e fisioterapia respiratória, sendo que nos casos mais graves é indicada a intubação orotraqueal (IOT) com ventilação mecânica assistida, além de reposição volêmica. É importante, então, frisar que a terapêutica inicial inclui a correção da hipoventilação, a administração de oxigênio umidificado e a reposição volêmica e a terapia definitiva consiste em reexpandir o pulmão, garantir a oxigenação mais completa possível, administrar líquidos judiciosamente e fornecer analgesia para melhorar a ventilação. Deve-se lembrar que está totalmente contra-indicada a imobilização da caixa torácica, pois esta, além de não proporcionar melhor prognóstico, ainda diminui a amplitude respiratória e favorece o acúmulo de secreções.

3) Fraturas do esterno- São lesões raras, mas de alta mortalidade, devido à ocorrência de lesões associadas (contusão cardíaca, rotura tráqueo-brônquica, ferimentos musculares) que devem ser pesquisadas concomitantemente.

A intensa dor e o aumento de volume locais e a crepitação óssea aos movimentos respiratórios nos orientam para esse diagnóstico, que é confirmado com o exame radiológico em incidência em perfil do tórax.

Deve-se seguir a mesma orientação terapêutica do afundamento torácico, com a diferença de que a indicação de fixação cirúrgica com fios de aço é mais frequente devido ao movimento paradoxal intenso e doloroso que pode ocorrer. A infiltração do foco de fratura esternal é conduta auxiliar de grande valor para o controle da dor.

 

 

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