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Introdução
O traumatismo torácico nos dias atuais assume grande importância devido, em
parte, à sua incidência e, por outro lado, pelo aumento da gravidade e da
mortalidade das lesões. Isto se deve pelo aumento do número, poder energético
e variedade dos mecanismos lesivos, como por exemplo, a maior velocidade dos
automóveis, a violência urbana, e dentro desta, o maior poder lesivo dos
armamentos, além de outros fatores. As lesões de tórax são divididas
naquelas que implicam em risco imediato à vida e que, portanto, devem ser
pesquisadas no exame primário e naquelas que implicam em risco potencial à
vida e que, portanto, são observadas durante o exame secundário. Do 1º grupo
fazem parte: obstrução das vias aéreas, pneumotórax hipertensivo,
pneumotórax aberto, hemotórax maciço, tórax instável e tamponamento
cardíaco. Já, no 2º grupo, incluem-se: contusão pulmonar, contusão
miocárdica, ruptura aórtica, ruptura traumática do diafragma, laceração
traqueo-brônquica e laceração esofágica.
Incidência
É a causa direta de cerca de 25% das mortes traumáticas na América do
Norte, visto que este segmento corpóreo aloja órgãos de vital importância,
como o coração, os pulmões, os grandes vasos (aorta, artéria pulmonar), etc,
que, muitas vezes, quando lesados, podem levar o paciente rapidamente ao óbito.
Aproximadamente 50% das mortes por trauma têm alguma lesão torácica
associada. Outros dados ainda por demais significantes apontam que cerca de 80%
dos pacientes morrem no local do trauma. Dos 20% que chegam vivos ao hospital,
85% apresentam, em geral, uma boa evolução, enquanto os 15% restantes têm uma
alta taxa de mortalidade, em parte, devido a outros tipos de traumas (ex: TCE ).
Desse modo, dos indivíduos que não morrem no local do trauma e que morrerão
posteriormente, 70%-80% obituarão dentro de 48h e 20%-25% após essas 48h, por
complicações decorrentes do trauma.
Visto isso, conclui-se que os métodos diagnósticos e terapêuticos devem
ser precoces e constar do conhecimento de qualquer médico, seja ele clínico ou
cirurgião, pois, na maioria das vezes, para salvar a vida de um traumatizado
torácico, não se necessita de grandes cirurgias, mas sim de um efetivo
controle das vias aéreas, manutenção da ventilação, da volemia e da
circulação. Algumas estatísticas mostram que só, aproximadamente, 15% dos
casos requerem um cirurgião torácico e o restante, qualquer outro médico
está habilitado a diagnosticar e tratar as lesões potencialmente letais.
Classicamente, os traumatismos torácicos (TT) se classificam em abertos
(penetrantes ou não) e fechados. No entanto, essa classificação não tem
grande valor prático, pois qualquer destes tipos podem causar lesões em
qualquer víscera torácica, tornando-se pouco confiáveis para o norteamento
terapêutico.
Fisiopatologia
A hipóxia tecidual, a hipercarbia e a acidose são resultados freqüentes do
trauma torácico. A hipóxia tecidual resulta de uma oferta inadequada de
oxigênio aos tecidos causada pela hipovolemia, por alteração da relação
ventilação/perfusão pulmonar (contusão, hematoma, colapso alveolar, etc.), e
por alterações nas relações pressóricas intratorácicas (pneumotórax
hipertensivo, pneumotórax aberto, etc). A hipercarbia implica em
hipoventilação. Agudamente, a hipóxia é mais importante. A acidose
respiratória é causada pela ventilação inadequada, por alterações nas
relações pressóricas intratorácicas, por depressão do nível de
consciência, etc. Já a acidose metabólica é causada pela hipoperfusão dos
tecidos (choque).
Classificação
• Quanto ao tipo de lesão: como já mencionado anteriormente, divide-se
em:
Aberto: são, a grosso modo, os ferimentos. Os mais comuns são os causados
por arma branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF).
Fechado: são as contusões. O tipo mais comum dessa categoria de trauma é
representado pelos acidentes automobilísticos.
• Quanto ao agente causal
· FAF
· FAB
· Acidentes Automibilísticos
· Outros
• Quanto à manifestação clínica
· Pneumotórax (hipertensivo ou não)
· Hemotórax
· Tamponamento cardíaco
· Contusão pulmonar
· Lesão de grandes vasos (aorta, artéria pulmonar, vv
cavas)
Outros
• Quanto ao órgão atingido
Mecanismos de lesão
Muitas vezes fica difícil isolar um único mecanismo de lesão, mas, para
fins didáticos, são divididos para um melhor entendimento. Os principais são
os seguintes:
Trauma direto- neste mecanismo, a caixa torácica é golpeada por um
objeto em movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa. Nesse caso, a
parede torácica absorve o impacto e o transmite à víscera. Além disso, nesse
tipo de trauma é freqüente que o indivíduo, ao perceber que o trauma irá
ocorrer, involuntariamente, inspire e feche a glote, o que poderá causar um
pneumotórax no paciente. No trauma direto, geralmente, ocorrem lesões bem
delimitadas de costelas e mais raramente de esterno, coração e vasos,
apresentando um bom prognóstico.
Trauma por compressão- este mecanismo é muito comum em desmoronamentos,
construção civil, escavações, etc. Apresenta lesões mais difusas na caixa
torácica, mal delimitadas e, se a compressão for prolongada, pode causar
asfixia traumática, apresentando cianose cérvico-facial e hemorragia
sub-conjuntival. Em crianças, este mecanismo é de primordial importância,
visto que a caixa torácica é mais flexível, podendo causar lesões extensas
de vísceras torácicas (Síndrome do esmagamento) com o mínimo de lesão
aparente. Em determinadas situações, a lesão do parênquima pulmonar é
facilitada pelo próprio paciente, como já visto anteriormente (O acidentado,
na eminência do trauma, "prende a respiração", fechando a glote e
contraindo os músculos torácicos, com o intuito de se proteger, mas aumenta
demasiadamente a pressão pulmonar. No momento do choque, a energia de
compressão faz com que aumente ainda mais essa pressão, provocando o
rompimento do parênquima pulmonar e até de brônquios.
Trauma por desaceleração (ou contusão) - Caracterizado por processo
inflamatório em pulmão e/ou coração no local do impacto, causando edema e
presença de infiltrado linfomonocitário o que caracterizará a contusão.
Nesse tipo de trauma, o paciente terá dor local, porém sem alterações no
momento do trauma. Após cerca de 24h, no entanto, o paciente apresentará
atelectasia ou quadro semelhante à pneumonia (Rx de tórax com aspecto
floconoso; diminuição do murmúrio vesicular; dispnéia; ausculta semelhante a
quadro de pneumonia). No coração ocorre, geralmente, diminuição da fração
de ejeção e alteração da função cardíaca (insuficiência cardíaca,
arritmias graves, etc.). A insuficiência cardíaca deve ser tratada com
diurético, digital e suporte hemodinâmico. As arritmias devem ser tratadas com
antiarrítmicos específicos. Além disso, devem ser feitos RX seriados até 48h
após o trauma. Seu diagnóstico é feito, basicamente, atrvés da clínica, de
ECG (na entrada) e de dosagens de enzimas cardíacas de modo seriado. Esse tipo
de trauma é muito comum em acidentes automobilísticos e quedas de grandes
alturas. O choque frontal (horizontal) contra um obstáculo rígido, como por
exemplo o volante de um automóvel, causa a desaceleração rápida da caixa
torácica com a continuação do movimento dos órgãos intra-torácicos, pela
lei da inércia. Isto leva a uma força de cisalhamento em pontos de fixação
do órgão, causando ruptura da aorta logo após a emergência da artéria
subclávia esquerda e do ligamento arterioso, que são seus pontos de fixação.
Na desaceleração brusca, o coração e a aorta descendente basculam para
frente rompendo a aorta no seu ponto fixo. Já em quedas de grandes alturas,
quando o indivíduo cai sentado ou em pé, podem ocorrer lesões da valva
aórtica. No momento da diástole ventricular (quando a valva está fechada),
pela inércia vertical, ocorre uma grande força exercida pelo volume de sangue
à montante da valva, forçando-a, causando seu rompimento.
Traumas penetrantes- (FAB/ FAF são seus tipos mais comuns) É o
mecanismo mais comum de traumas abertos. Pode ser causado criminalmente ou
acidentalmente por armas brancas, objetos pontiagudos, estilhaços de
explosões, projéteis de arma de fogo etc. As armas brancas provocam lesões
mais retilíneas e previsíveis, pela baixa energia cinética. Já as armas de
fogo causam lesões mais tortuosas, irregulares, sendo por isso mais graves e de
mais difícil tratamento.
 continuação
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