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Trauma de Tórax (1ª parte)

última atualização: 05/04/00 

  

 

Introdução

O traumatismo torácico nos dias atuais assume grande importância devido, em parte, à sua incidência e, por outro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalidade das lesões. Isto se deve pelo aumento do número, poder energético e variedade dos mecanismos lesivos, como por exemplo, a maior velocidade dos automóveis, a violência urbana, e dentro desta, o maior poder lesivo dos armamentos, além de outros fatores. As lesões de tórax são divididas naquelas que implicam em risco imediato à vida e que, portanto, devem ser pesquisadas no exame primário e naquelas que implicam em risco potencial à vida e que, portanto, são observadas durante o exame secundário. Do 1º grupo fazem parte: obstrução das vias aéreas, pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço, tórax instável e tamponamento cardíaco. Já, no 2º grupo, incluem-se: contusão pulmonar, contusão miocárdica, ruptura aórtica, ruptura traumática do diafragma, laceração traqueo-brônquica e laceração esofágica.

Incidência

É a causa direta de cerca de 25% das mortes traumáticas na América do Norte, visto que este segmento corpóreo aloja órgãos de vital importância, como o coração, os pulmões, os grandes vasos (aorta, artéria pulmonar), etc, que, muitas vezes, quando lesados, podem levar o paciente rapidamente ao óbito. Aproximadamente 50% das mortes por trauma têm alguma lesão torácica associada. Outros dados ainda por demais significantes apontam que cerca de 80% dos pacientes morrem no local do trauma. Dos 20% que chegam vivos ao hospital, 85% apresentam, em geral, uma boa evolução, enquanto os 15% restantes têm uma alta taxa de mortalidade, em parte, devido a outros tipos de traumas (ex: TCE ). Desse modo, dos indivíduos que não morrem no local do trauma e que morrerão posteriormente, 70%-80% obituarão dentro de 48h e 20%-25% após essas 48h, por complicações decorrentes do trauma.

Visto isso, conclui-se que os métodos diagnósticos e terapêuticos devem ser precoces e constar do conhecimento de qualquer médico, seja ele clínico ou cirurgião, pois, na maioria das vezes, para salvar a vida de um traumatizado torácico, não se necessita de grandes cirurgias, mas sim de um efetivo controle das vias aéreas, manutenção da ventilação, da volemia e da circulação. Algumas estatísticas mostram que só, aproximadamente, 15% dos casos requerem um cirurgião torácico e o restante, qualquer outro médico está habilitado a diagnosticar e tratar as lesões potencialmente letais.

Classicamente, os traumatismos torácicos (TT) se classificam em abertos (penetrantes ou não) e fechados. No entanto, essa classificação não tem grande valor prático, pois qualquer destes tipos podem causar lesões em qualquer víscera torácica, tornando-se pouco confiáveis para o norteamento terapêutico.

Fisiopatologia

A hipóxia tecidual, a hipercarbia e a acidose são resultados freqüentes do trauma torácico. A hipóxia tecidual resulta de uma oferta inadequada de oxigênio aos tecidos causada pela hipovolemia, por alteração da relação ventilação/perfusão pulmonar (contusão, hematoma, colapso alveolar, etc.), e por alterações nas relações pressóricas intratorácicas (pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, etc). A hipercarbia implica em hipoventilação. Agudamente, a hipóxia é mais importante. A acidose respiratória é causada pela ventilação inadequada, por alterações nas relações pressóricas intratorácicas, por depressão do nível de consciência, etc. Já a acidose metabólica é causada pela hipoperfusão dos tecidos (choque).

Classificação

• Quanto ao tipo de lesão: como já mencionado anteriormente, divide-se em:

Aberto: são, a grosso modo, os ferimentos. Os mais comuns são os causados por arma branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF).

Fechado: são as contusões. O tipo mais comum dessa categoria de trauma é representado pelos acidentes automobilísticos.

• Quanto ao agente causal

    · FAF

    · FAB

    · Acidentes Automibilísticos

    · Outros

• Quanto à manifestação clínica

    · Pneumotórax (hipertensivo ou não)

    · Hemotórax

    · Tamponamento cardíaco

    · Contusão pulmonar

    · Lesão de grandes vasos (aorta, artéria pulmonar, vv cavas)

Outros

• Quanto ao órgão atingido


Mecanismos de lesão

Muitas vezes fica difícil isolar um único mecanismo de lesão, mas, para fins didáticos, são divididos para um melhor entendimento. Os principais são os seguintes:

Trauma direto- neste mecanismo, a caixa torácica é golpeada por um objeto em movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa. Nesse caso, a parede torácica absorve o impacto e o transmite à víscera. Além disso, nesse tipo de trauma é freqüente que o indivíduo, ao perceber que o trauma irá ocorrer, involuntariamente, inspire e feche a glote, o que poderá causar um pneumotórax no paciente. No trauma direto, geralmente, ocorrem lesões bem delimitadas de costelas e mais raramente de esterno, coração e vasos, apresentando um bom prognóstico.

Trauma por compressão- este mecanismo é muito comum em desmoronamentos, construção civil, escavações, etc. Apresenta lesões mais difusas na caixa torácica, mal delimitadas e, se a compressão for prolongada, pode causar asfixia traumática, apresentando cianose cérvico-facial e hemorragia sub-conjuntival. Em crianças, este mecanismo é de primordial importância, visto que a caixa torácica é mais flexível, podendo causar lesões extensas de vísceras torácicas (Síndrome do esmagamento) com o mínimo de lesão aparente. Em determinadas situações, a lesão do parênquima pulmonar é facilitada pelo próprio paciente, como já visto anteriormente (O acidentado, na eminência do trauma, "prende a respiração", fechando a glote e contraindo os músculos torácicos, com o intuito de se proteger, mas aumenta demasiadamente a pressão pulmonar. No momento do choque, a energia de compressão faz com que aumente ainda mais essa pressão, provocando o rompimento do parênquima pulmonar e até de brônquios.

Trauma por desaceleração (ou contusão) - Caracterizado por processo inflamatório em pulmão e/ou coração no local do impacto, causando edema e presença de infiltrado linfomonocitário o que caracterizará a contusão. Nesse tipo de trauma, o paciente terá dor local, porém sem alterações no momento do trauma. Após cerca de 24h, no entanto, o paciente apresentará atelectasia ou quadro semelhante à pneumonia (Rx de tórax com aspecto floconoso; diminuição do murmúrio vesicular; dispnéia; ausculta semelhante a quadro de pneumonia). No coração ocorre, geralmente, diminuição da fração de ejeção e alteração da função cardíaca (insuficiência cardíaca, arritmias graves, etc.). A insuficiência cardíaca deve ser tratada com diurético, digital e suporte hemodinâmico. As arritmias devem ser tratadas com antiarrítmicos específicos. Além disso, devem ser feitos RX seriados até 48h após o trauma. Seu diagnóstico é feito, basicamente, atrvés da clínica, de ECG (na entrada) e de dosagens de enzimas cardíacas de modo seriado. Esse tipo de trauma é muito comum em acidentes automobilísticos e quedas de grandes alturas. O choque frontal (horizontal) contra um obstáculo rígido, como por exemplo o volante de um automóvel, causa a desaceleração rápida da caixa torácica com a continuação do movimento dos órgãos intra-torácicos, pela lei da inércia. Isto leva a uma força de cisalhamento em pontos de fixação do órgão, causando ruptura da aorta logo após a emergência da artéria subclávia esquerda e do ligamento arterioso, que são seus pontos de fixação. Na desaceleração brusca, o coração e a aorta descendente basculam para frente rompendo a aorta no seu ponto fixo. Já em quedas de grandes alturas, quando o indivíduo cai sentado ou em pé, podem ocorrer lesões da valva aórtica. No momento da diástole ventricular (quando a valva está fechada), pela inércia vertical, ocorre uma grande força exercida pelo volume de sangue à montante da valva, forçando-a, causando seu rompimento.

Traumas penetrantes- (FAB/ FAF são seus tipos mais comuns) É o mecanismo mais comum de traumas abertos. Pode ser causado criminalmente ou acidentalmente por armas brancas, objetos pontiagudos, estilhaços de explosões, projéteis de arma de fogo etc. As armas brancas provocam lesões mais retilíneas e previsíveis, pela baixa energia cinética. Já as armas de fogo causam lesões mais tortuosas, irregulares, sendo por isso mais graves e de mais difícil tratamento.

 

continuação

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