Introdução
O trauma fechado é o tipo de trauma que predomina na população
pediátrica, mas os ferimentos penetrantes parecem estar aumentando,
particularmente em adolescentes e jovens.
Principais traumas:
· 0 a 1 ano: asfixia, queimadura, afogamento, queda.
· 1 a 4 anos: colisão de automóvel, queimadura,
afogamento
· 5 a 14 anos: colisão de automóvel, queimadura,
afogamento, queda de bicicleta, atropelamento.
A seqüência de prioridades na avaliação e conduta da criança
politraumatizada é a mesma do adulto (ABCD).
Cuidados a serem tomados:
· Tamanho e forma: devido à menor massa corpórea da
criança, a energia proveniente de forças lineares frontais, como as
ocasionadas por pára choques, dispositivos de proteção e quedas resultam em
um maior impacto por unidade de superfície corpórea. Além disso, essa maior
energia é aplicada em um corpo com menos tecido adiposo, menos tecido conectivo
elástico e maior proximidade entre os órgãos. Disso resulta uma alta
freqüência de lesões de múltiplos órgãos observadas na população
pediátrica.
· Esqueleto: Tem calcificação incompleta, contém
múltiplos núcleos de crescimento ativo e é mais flexível. Por essas razões,
freqüentemente ocorre lesões de órgãos internos sem concomitante fraturas
ósseas.
· Superfície corpórea: A relação entre a superfície
corpórea e o volume da criança é maior ao seu nascimento e diminui com o
desenvolvimento. Consequentemente, a energia térmica perdida torna-se um
importante fator e agressão na criança. A hipotermia pode instalar-se
rapidamente e complicar o atendimento do paciente pediátrico hipotenso.
· Efeitos a longo prazo: A maior preocupação no
atendimento a criança traumatizada é com os efeitos que a lesão pode provocar
no crescimento e no desenvolvimento da criança.
Controle das Vias Aéreas
O objetivo primário na avaliação inicial e na triagem da criança
traumatizada é restaurar ou manter uma oxigenação tecidual adequada. Para
isso é necessário o conhecimento das características anatômicas da criança:
· Quanto menor a criança, maior é a desproporção
entre tamanho do crânio e face. Isto proporciona uma maior tendência da
faringe posterior acolabar e obliterar-se, pois o occipital, relativamente maior
ocasionaria uma flexão passiva da coluna cervical.
· As partes moles da orofaringe (por exemplo língua e
amígdalas) são relativamente grandes, quando comparadas com a cavidade oral,
que pode dificultar a visualização da laringe.
· A laringe da criança tem um angulo antero caudal
levemente mais pronunciado, dificultando a visualização para a intubação.
· A traquéia do bebê tem aproximadamente 5 cm de
comprimento e cresce para 7cm aos 18 meses.
· Crianças até 3 anos tem occipital maior, por isso
devemos tomar cuidado com a posição em DDH.
· O tamanho da laringe na criança de 2 anos vai de C1 a
C4, enquanto na maior de 2 anos vai de C2 a C5.
· A posição da língua pode obstruir as vias aéreas.
· A epiglote é estreita, curta, em forma de U.
· A traquéia é curta.
· O angulo mandíbular é maior - recém nascido 140ª e
adulto 120ª.
· A cricóide é menor em crianças de 8 - 10 anos. É o
ponto de menor diâmetro da via respiratória. Quando entubar não será
necessário o uso de sonda com “Cuff”.
· Se a criança estiver respirando espontaneamente, a via
aérea deve ser assegurada pelas manobras de tração de mento ou mandíbula.
Após, a limpeza de secreções ou de fragmentos de corpos estranhos da boca e
da orofaringe, deve-se administrar oxigênio suplementar. Se o paciente estiver
inconsciente, podem ser necessários métodos mec6anicos de manutenção da
permeabilidade da via aérea:
· Cânula orofaringea (Guedel): A introdução da cânula
orofaringea com sua concavidade voltada para o palato e a rotação de 180a não
é recomendada para o paciente pediátrico. Pode ocorrer trauma de partes moles
da orofaringe resultando em hemorragia. A cânula deve ser introduzida
diretamente na orofaringe.
· Intubação orotraqueal: É o meio mais seguro de
ventilar a criança com uma área comprometida.
· Cricotireoidostomia: Raramente é indicada. Quando o
acesso e o controle da via aérea não podem ser efetuados através da máscara
com balão de oxig6enio ou a intubação orotraqueal, a cricotireoidostomia por
punção com agulha é o meio preferido
· Ventilação: As crianças devem ser ventiladas com uma
freqüência de aproximadamente 20 movimento pôr minuto, enquanto recém
nascidos requerem 40 movimentos pôr minuto. O volume corrente de 7 a 10 ml por
Kg de peso é apropriado tanto para recém nascidos como para crianças maiores.
Cuidado com a pressão exercida manualmente na via aérea da criança, durante a
ventilação. Deve-se lembrar da natureza frágil e imatura da árvore
traqueobronquica e dos alvéolos, e assim, minimizar a possibilidade de lesão
iatrogênica broncoalveolar (Barotrauma). O distúrbio ácido básico mais
freqüente durante a reanimação pediátrica é a acidose secundaria à
hipoventilação.
Choque
A Reserva fisiológica aumentada da criança permite manutenção dos sinais
vitais perto do normal, mesmo na presença de choque grave. Este estado de “choque
compensado” pode ser enganoso e mascarar uma grande redução de volemia.
A primeira resposta a hipovolemia é a taquicardia. Entretanto, deve-se tomar
cuidado quando se monitora apenas a freqüência cardíaca da criança porque
taquicardia também pode ser causada por dor, medo e “stress” psicológico.
A pressão arterial indica a perfusão tecidual, assim como o débito urinário
devem ser monitorados continuamente. A associação de taquicardia, extremidades
frias e pressão arterial sistólica menor que 70mmHg, são claros sinais de
choque em desenvolvimento. Como de regra a pressão arterial sistólica deve ser
igual a 80mmHg, acrescido do dobro da idade em anos, enquanto a diastólica
corresponde a 2/3 da pressão sistólica.
· Reposição volêmica: É necessária uma redução de
aproximadamente 25% do volume sangüíneo para produzir manifestações
clínicas mínimas de choque. Na suspeita de choque fazemos administração de
um volume de 20ml/Kg de peso de solução cristalóide. Se as alterações
hemodinâmicas na melhorarem após a primeira infusão de volume, aumenta a
suspeita de hemorragia continua e implica na administração de um segundo
volume de 20ml/ Kg de peso de solução cristalóide. Se a criança não
responder adequadamente, requer imediata transfusão sangüínea 10ml/ Kg de
concentrado de hemacias.
· Acesso venoso: Preferencialmente por punção
percutânea, se não conseguir o acesso percut6aneo após duas tentativas,
deve-se considerar a infusão intra-óssea em crianças abaixo de 6 anos de
idade ou a dissecção venosa nas crianças maiores.
