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Introdução
A importância do estudo do trauma em gestante consiste no fato da
incidência de traumatismos durante este período vir aumentando nos últimos
anos, devido a crescente participação da mulher na sociedade atual, inclusive
quando gestante, o que torna mais exposta a atropelamentos, acidentes
automobilísticos atos de violência ou qualquer outro tipo de trauma.
O trauma apareceu como causa mais imporante de morte de etiologia não
obstétrica na gestante (cerca de 22%). Apresenta uma incidência em torno de 6
a 7% e a mortalidade fetal apresenta valores ao redor de 70%.
Mais da metade dos acidentes ocorrem no último trimestre, já que neste
período devido a um útero muito volumoso, a mulher perde parte de sua
agilidade física e tem seu julgamento frente a situações de perigo afetado
pela sobrecarga psicológica decorrente da ansiedade existente na fase final da
gestação.
Todo médico que atende a uma gestante traumatizada deve ter conhecimento das
alterações anatomo-fisiológicas da gestante que podem influenciar o
diagnóstico e a conduta terapêutica e também lembrar-se que, na verdade está
atendendo dois pacientes; onde a principal causa de lesão do feto é a
alteração da homeostase materna. Mesmo que não ocorra lesões diretas sobre o
feto, as alterações da homeostase materna como hipóxia e hipotensão, causam
vários danos ao concepto e por isso, deve-se priorizar a sobrevida materna.
Alterações Morfológicas e Funcionais da Gravidez
Estas modificações ocorrem naturalmente durante a gravidez e são
necessárias para o desenvolvimento do concepto e para preparar a mãe para o
parturição. Contudo, se não forem bem conhecidas pelo médico, podem ser
cofundidas com situações patológicas, levarem a interpretações errôneas
dos dados diagnósticos e a condutas terapêuticas inapropiadas.
Alterações Morfológicas
Até a 12ª semana de gestação o útero é intrapelvico, estando bem
protegido pela pelve, a partir de então passa a ser abdominal, alcançando a
cicatriz umbilical em torno da 20ª semana. A partir desta, a altura do fundo
uterino passa a corresponder a idade do feto em semanas. Na 36ª semana o útero
atinge sua altura máxima supra-umbilical no rebordo costal. Nas últimas
semanas de gravidez o feto desce lentamente e seu segmento cefálico se encaixa
na pelve.
No primeiro trimestre da gravidez o útero se encontra protegido pelos ossos
da bacia e a espessura de suas paredes está aumentada. No segundo trimestre o
útero deixa de ser protegido pela pelve, passando a ser abdominal, porém o
feto é protegido por grande quantidade de líquido aminiótico. No terceiro
trimestre o útero atinge as suas maiores dimensões, as suas paredes tornan-se
mais adelgaçadas e a quantidade de líquido aminiótico diminui ficando, então
o feto mais suceptível ao trauma, neste período.
Com relação a placenta, sabe-se que esta atinge o seu tamanho máximo entre
a 36ª e a 38ª semanas e que as sua quantidade de fibras elásticas é pequena,
o que predispõe a falta de adesividade entre a placenta e a parede uterina,
induzindo a complicações como o descolamento de placenta. A placenta apresenta
vasos muito dilatados e sensíveis a estimulação por catecolaminas.
O feto é considerado viável a partir da 28ª semana e é considerado
prematuro quando tiver menos de 2,5 Kg.
Quanto maior for o útero maior é a probabilidade de sofrer ferimentos,
porém a probabilidade de lesões associadas diminui, pois o útero funciona
como uma barreira protetora aos órgãos abdominais.
Alterações Cardiovasculares
Um fato importante a ser conhecido é o da influência postural materna sobre
seu sistema circulatório. Em posição supina, o útero volumoso comprime a
veia cava inferior, reduzindo o retorno venoso alterando as condições
hemodinâmicas e aumentando a pressão venosa no sistema venoso dos membros
inferiores e das veias ilíacas.
Durante a gravidez o débito cardíaco encontra-se aumentado, podendo atingir
até 6L/min. Porém em posição supina o débito pode estar diminuído cerca de
30 a 40%. Portanto é importante, sempre que possível, fazer com que a gestante
traumatizada adote a posição de decúbito lateral. Quando esta não for
possível, deve-se desviar o útero gravido para a esquerda, através de
manobras manuais ou de inclinação lateral de leito.
A freqüencia cardíaca encontra-se aumentada cerca de 15 a 20 batimentos por
minuto a mais que na mulher não grávida.
A pressão arterial cai, principalmente, nos dois primeiros trimestres
sofrendo uma elevação no final da gestação, porém não atingindo os níveis
pré-gravídicos. A pressão sistólica pode sofrer uma queda de 5 mmHg e a
pressão diastólica uma queda de 15 mmHg.
Níveis de pressão diastólica superiores a 75 mmHg no segundo trimestre e
85 mmHg no terceiro trimestre são consideradas anormais (Lindheimer e cols,
1980).
Algumas mulheres podem apresentar a síndrome hipotensiva supina,
apresentando profunda hipotensão. Esta situação é resolvida colocando-se a
paciente decúbito lateral esquerdo.
A pressão venosa central diminui com o evoluir da gestação, principalmente
quando a paciente se encontra em decúbito dorsal horizontal. Nos últimos meses
de gestação a PVC pode chegar a 3,8 cmH²O na posição lateral esquerda.
Quanto as alterações eletrocardiográficas o eixo QRS pode estar desviado
para esquerda em cerca de 15°. As ondas T podem se encontrar achatadas e até
invertidas. As extra-sístoles supraventriculares são freqüentes.
Alterações Sangüíneas
O volume plasmático apresenta-se elevado, podendo chegar a um aumento de 50%
na 34ª semana de gestação. Concomitantemente, ocorre um aumento do volume
eritrocitário, em torno de 30%; porém este aumento é pequeno em relação ao
aumento do volume plasmático e isto leva a uma diminuição do hematócrito,
que pode apresentar valores entre 31 e 35%. Esta diminuição do hematócrito
caracteriza a anemia fisiológica da gravidez.
Devido a esta hipervolemia (aumento da volemia em aproximadamente 48% do
volume plasmático), a gestante pode perder até 1/3 da volemia, sem exibir os
sintomas de hipovolemia.
A albumina sérica cai durante a gravidez para valores entre 2,2 e 2,8
g/100mL, isso leva a uma queda da pressão coloidosmótica.
Ocorre um aumento do número de leucócitos, que pode chegar a valores
próximos de 20.000 leucócitos por mm³. O conhecimento deste dado é
importante para que não se confunda a leucocitose da gravidez com a leucocitose
causada por um quadro infeccioso ou pela rotura de um órgão parenquimatoso
abdominal.
Os fatores de coagulação estão aumentados principalmente o fibrinogênio e
os fatores VII, VIII, IX, X. Isto não acarreta na prática uma maior
incidência de trombose venosa profunda e nem uma modificação das indicações
de anticoagulação profilática. Na existência de sinais de coagulação
intravascular disseminada, deve-se levar em conta a possibilidade de
embolização por líquido amniótico.
Alterações Respiratórias
O volume corrente e volume minuto aumentam consideravelmente, levando a um
estado de hiperventilação pulmonar, com uma pCO² em torno de 30mmHg que leva
a uma alcalose respiratória, onde o pH varia pouco devido a um declínio de
bicarbonato sérico.
As mulheres grávidas resistem pouco a períodos de apnéia, pois tem a sua
capacidade residual funcional diminuida por abaixamento limitado do diafragma
devido ao crescimento uterino.
Em condições de grave hipotensão e de hipóxia o fluxo sangüineo uterino
pode cair mais de 50%, devido a um aumento da resistência vascular do útero,
que é maior do que o aumento verificado na resistência sistêmica, e que é
causado pelo aumento do tônus uterino ou pela liberação local de
catecolaminas. Isto faz com que o feto entre em sofrimento com hipóxia tecidual
e acidose progressiva.
Alterações Gastrointestinais
Na gravidez a motilidade do trato gastrointestinal está diminuida, com um
tempo de esvaziamento gástrico prolongado. Por isso, para efeito prático,
deve-se sempre considerar que o estômago da gestante traumatizada está cheio.
Desta forma, para evitar aspiração do conteúdo gástrico, deve-se instalar
uma sonda nasogástrica.
Alterações Urinárias
As vias urinárias se encontram dilatadas a partir do 1º trimestre. A
filtração glomerular e o fluxo plasmático renal se encontram aumentados na
gravidez e os níveis de uréia e creatinina caem à metade dos valores
anteriores à gestação.
Alterações Endócrinas
A hipófise sofre um aumento de 30 a 50%, o que a torna dependente de um
maior fluxo sangüineo. Desta forma, um choque hipovolêmico durante a
gestação pode determinar a necrose isquêmica da hipófise anterior (Síndrome
de Sheehan).
Alterações Músculo-Esqueléticas
O alargamento da sínfise púbica e o aumento dos espaços das articulações
sacroilíacas devem ser considerados ao interpretar as radiografias da bacia.
 continuação
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