Introdução
Trata-se de um capítulo muito importante, por tratar de lesões muito
frequentes e de tipos variados que podem trazer consequências drásticas tanto
imediatas quanto tardias.
Tanto as lesões de extremidades que cursam com hemorragia intensa e visível
quanto os sangramentos que ocorrem para os tecidos moles e cavidades internas
devem ser rapidamente controlados, pois podem facilmente cursar com perdas volêmicas
extremamente significativas, até mesmo o choque hemorrágico.
O trauma musculoesquelético consiste em lesões causadas por trauma que
envolvem ligamentos, músculos e os ossos. De maneira geral, a história e o
exame clínico fazem o diagnóstico destas lesões, que demandam atenção logo
que possível por poderem, quando não adequadamente tratadas, resultar em
invalidez permanente ou complicações decorrentes da hemorragia, principalmente
em fraturas múltiplas, da pelve ou bilaterais do fêmur.
Avaliação
A avaliação do paciente traumatizado que apresente trauma de extremidades
é, obviamente, a mesma preconizada de maneira geral pelo ATLS.
Cabe ressaltar que, por essas lesões apresentarem muitas vezes sangramento
importante ou desalinhamento ósseo grave, muitas vezes o socorrista abandona o
protocolo devido a sua ansiedade em controlar o sangramento ou aliviar a dor.
Tal conduta é errônea e deve ser combatida. A prioridade das vias aéreas e da
respiração deve ser mantida. Apenas com o paciente estabilizado em relação a
isso é que damos o passo seguinte que consiste na análise da circulação
sanguínea do paciente.
Obviamente, em um serviço que disponha de mais de um socorrista para
realizar o atendimento, é benéfica a intervenção simultânea em relação às
partes respiratórias e circulatórias.
Sempre lembrar que as fraturas, especialmente as de pelve, que podem
sequestrar até 2l, devem ser consideradas lesões potencialmente depletoras de
volume e muitas vezes encontram seu lugar no C do ABCDE do trauma.
No exame físico o paciente deve estar despido e deve ser feita a comparação
das extremidades com as extremidades contralaterais. Qualquer fator de
dissemelhança pode ser sugestivo de lesão.
É de imensa importância analisarmos a perfusão do membro lesado, para nos
assegurarmos de que não haja lesão vascular associada ao trauma, o que ocorre
com relativa frequência nas luxações de joelho. Logo, devemos nos ater a
observar: semelhança das extremidades, sangramentos, coloração da pele,
escoriações, crepitação, temperatura, dor, movimentação ativa e passiva e,
sobretudo, pulsos.
O estado neurológico pode se encontrar alterado por lesão direta do nervo,
lesão vascular ou por Síndrome compartimental.
Caso apareçam ou persistam, após o alinhamento da fratura, sinais
sugestivos de leão vascular ou nervosa, o médico deve verificar o método de
imobilização e reavaliar o alinhamento do membro.
A avaliação da perfusão distal pode ser feita com medidas de pressão
arterial, como ou sem o auxílio do Doppler. Em casos de dúvida, o médico pode
se utilizar de métodos de imagem como a angiografia, que pode ser realizada
assim que o paciente estiver estável.
Os ferimentos que apresentam maior gravidade e risco de infecção são:
· ferimentos com mais de 6 h de evolução;
· ferimentos contusos, abrasões ou avulsões;
· ferimentos com mais de 1 cm de profundidade;
· lesões resultantes de projetil de arma de fogo de alta
velocidade;
· lesões resultantes de queimaduras por
eletricidade,calor ou frio;
· lesões com contaminação significativa;
· lesões com tecido denervado ou isquêmico.
Síndrome Compartimental
Ocorre quando a pressão intersticial atinge um valor acima da pressão
capilar, provocando colapso vascular e levando a isquemia local dos tecidos,
resultando em paralisia permanente ou necrose, recebendo o nome de Sd. de
Volkman. Isso pode ocorrer em apenas um compartimento aponeurótico ou mais,
principalmente na perna ou antebraço. Pode levar diversas horas para se
estabelecer, e tem como causas esmagamentos, fraturas, compressão mantida em
extremidade de paciente comatoso, após restauração de fluxo em membro
previamente isquêmico, após o uso de dispositivo pneumático antichoque, etc.
Os sinais e sintomas da Sd compartimental são: dor progressiva e intensa,
quando se movimenta passivamente os músculos acometidos, diminuição da
sensibilidade, edema e edurecimento, fraqueza ou paralisia dos músculos
envolvidos. Se o exame físico não excluir a Sd compartimental, pode-se medir a
pressão intracompartimental que não deve exceder 35-45 mmHg. Alguns pacientes
com exame neuro-vascular normal, mesmo com pressões elevadas não necessitam de
tratamento cirúrgico, mas comprometimento neuro-vascular indica a fasciotomia
de urgência.
Amputações traumáticas
Representam um risco significativo de vida e à sobrevivência do coto
residual da extremidade, por isso a hemostasia e os cuidados com a ferida têm
prioridade no tratamento.
Os cuidados com a parte amputada consistem em: coibir o sangramento da
extremidade por compressão com pano ou compressa limpos; envolver o coto
residual em pano limpo, introduzi-lo em um saco plástico e então mergulhar em
uma caixa com gelo, afim de aumentar sua viabilidade por resfriamento.
Lesões ligamentares
São lesões localizadas na região articular que provocam um movimento que
ultrapassa a amplitude normal da articulação em uma ou mais direções.
Podem causar desde pequenos estiramentos ligamentares (entorses) até
rupturas completas de ligamentos e da cápsula, podendo provocar uma luxação.
Para melhor identificar a gravidade da lesão o exame clínico deve ser
realizado, se possível, sob anestesia local, troncular ou geral.
Uma radiografia em estresse pode comprovar o grau da lesão, evidenciando o
grau de subluxação ou luxação.A ultrassonografia também pode identificar a
lesão.
O tratamento visa restituir a estabilidade articular , podendo ser incruento
(imobilização) ou cirúrgico (sutura dos ligamentos e da cápsula articular)
sendo este reservado para as lesões mais instáveis e para competidores
esportivos.
As luxações representam o desencaixe da articulação; significam a ruptura
completa dos ligamentos e da cápsula articular e constituem lesões de grande
gravidade, devendo ser reduzidas o mais räpido possïvel para reestabelecermos
a embebicão articular.
Lesões musculares
São causadas por traumas diretos ou indiretos nos músculos provocando lesões
que interrompem , em extensão variavél, a integridade das fibras musculares.
As radiografias demonstram poucas alterações, enquanto a ultra-sonografia e
a RNM são muito úteis para se visualizar a entensão da lesão.
O tratamento dependerá da entensão da lesão, do músculo acometido e da
atividade do paciente. Pode variar desde a imobilização até a reparação cirúrgica
, principalmente nas lesões completas do ventre muscular, nas transições
miotendíneas, no tendão ou na inserção óssea.
continuação
