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Trauma Cervical (2ª parte)

última atualização: 05/04/00 

  

 

Trauma de Laringe

A laringe é a parte do conduto aéreo que comunica a faringe com a traquéia. Também denominada órgão da voz, estende-se verticalmente desde da 4a até a 6a vértebras cervicais, sendo um pouco mais elevada nas mulheres e crianças. Trata-se do ponto mais estreito das vias aéreas, separando-as em partes superior e inferior.

O trauma externo da laringe é infreqüente devido ao reflexo de flexão da cabeça - aproximação da mandíbula ao tórax - em caso de perigo. A proteção posterior é realizada pela coluna cervical. O trauma ocorre basicamente quando tem-se a extensão da laringe, sendo os indivíduos altos e magros mais propensos a esse tipo de traumatismo.

O acidente automobilístico é a causa mais comum de traumatismo de laringe. Quando sem cinto de segurança durante a colisão, o indivíduo é arremessado para frente com a cabeça em posição ereta, pescoço estendido e laringe firme. No choque a laringe sofre pressão contra a coluna cervical, servindo essa como anteparo.

Nas lesões da laringe supra-glótica, ocorre aumento do risco de asfixia por aspiração de sangue, saliva ou vômito. Os tecidos submucosos dessa região proporcionam o rápido acúmulo de líquido, resultando em edema ou hematoma que pode vir a obstruir a via aérea e dificultar a intubação. Traumatismos abertos que diminuem a sensibilidade da laringe e da parte alta da traquéia (diminuição dos reflexos de defesa) também possuem risco maior de aspiração de conteúdo. Trauma de laringe associado a trauma de faringe e/ou esôfago tem maior potencialidade de contaminação.

A gravidade dos traumas agudos de laringe pode ser estimada pelo grau de obstrução respiratória provocada. Os sinais mais comuns da fratura de laringe são estridor, encurtamento da respiração, alteração da voz, enfisema subcutâneo e dor. Tem-se também como sintomatologia freqüentemente evidenciada: disfagia, odinofagia e escarros hemoptóicos. Durante a inspeção observa-se um pescoço com volume aumentado. O enfisema cervical encontrado à palpação não revela relação com a gravidade da lesão. Deve-se sempre lembrar que assim como ocorre escape do ar para dentro de planos tissulares há também a possibilidade de passagem de secreções e saliva, contaminando regiões profundas do pescoço assim como o mediastino. Dessa forma, há a necessidade de drenagem e uso de antibióticos para a resolução do pneumomediastino.

Traumas fechados devem ser minuciosamente examinados pois lesões sérias de regiões profundas da laringe podem permanecer mascaradas, mesmo com a permanência da integridade da pele. Nos casos de traumatismo aberto pode-se avaliar o comprometimento da laringe assim como de estruturas adjacentes. Lesões de vias aéreas superiores que parecem mínimas no início, podem, no entanto, evoluir rapidamente para a obstrução.

Para diagnóstico de lesão da laringe, em casos de menor gravidade, utiliza-se a laringoscopia direta ou indireta com aparelho flexível. Porém deve-se utilizar a endoscopia como parte do tratamento definitivo e não do exame inicial. Realiza-se o Rx contrastado para a elucidação de ferimentos concomitantes de laringe e esôfago.

O tratamento deve ser cirúrgico, incluindo sutura das lesões, redução anatômicas e estabilização de fraturas. Nas lesões graves deverá ser empregada a traqueostomia de proteção. A utilização precisa da traqueostomia está indicada quando observa-se um paciente com obstrução respiratória ou enfisema cervical progressivo, ou palpa-se fraturas. Após a realização dessa, realiza-se a aspiração de eventual sangramento que tenha se acumulado em vias aéreas inferiores. Na dúvida deve-se sempre fazer uso da traqueostomia.


Trauma de Traquéia Cervical

A traquéia consiste de um tubo cartilaginoso e membranoso que se estende da laringe até a borda cranial da quinta vértebra torácica, dividindo-se então em brônquios direito e esquerdo. Medindo cerca de 11 cm, a traquéia é sempre maior na mulher do que no homem. A porção cervical da traquéia localiza-se no plano superficial, estando assim sujeita a traumatismos freqüentes. Cerca de 75 % das lesões da traquéia estão confinadas à região cervical. Devido a sua localização - anterior e superficial , o diagnóstico de lesões traqueais não costumam ser complicados.

Os traumatismos traqueais apresentam basicamente fatores de proteção e mecanismos de lesão semelhantes aos traumatismos de laringe. É importante ressaltar, no entanto, que antes do momento do choque, o indivíduo tende a realizar uma inspiração profunda. Ocorre, então, o fechamento da glote e por conseguinte o aumento da pressão intraluminal. Com o choque, pode haver rompimento total ou parcial da traquéia. Se o rompimento for total os pacientes morrem sufocados, especialmente quando há esmagamento de laringe. Os traumatismos penetrantes de traquéia (FAF e/ou FAB) são responsáveis pela freqüente presença de lesões associadas em outros órgãos do pescoço ( esôfago, carótidas, faringe, medula espinhal, etc.).

O quadro clínico de um paciente com lesão traqueal é caracterizado pela presença dos seguintes sinais: enfisema subcutâneo, dispnéia, cornagem, rouquidão, hemoptise, tosse seca, dor localizada, cianose, pneumotórax e pneumomediastino. Enfisema subcutâneo e dispnéia são os sinais mais comumente apresentados. Hemoptise é encontrada geralmente associada com lesões vasculares e perfurações traqueais.

Todo paciente com lesão de pescoço deve ser encarado como portador de lesão traqueal, até que se prove o contrário. Deve-se evitar que a presença de outras lesões mais facilmente identificáveis em órgãos mais nobres (esôfago, carótidas, jugulares, etc.) mascarem lesões traqueais graves, provocando seu diagnóstico tardio. A laringoscopia tríplice (laringoscopia, esofagoscopia, broncoscopia) é conduta obrigatória em pacientes estáveis com suspeita de traumatismo em via aérea superior. A presença de lesão cervical penetrante deve aumentar a suspeita de lesão de esôfago.

Pequenas feridas sem perda tecidual importante e com bordas em boa posição podem apenas ser observadas. Entretanto o reparo primário da lesão continua sendo o método preferido para o tratamento na maioria dos casos. A utilidade da traqueostomia profilática nos reparos simples é contestável Assim sugere-se que a traqueostomia deve ser realizada apenas para lesões traqueais extensas e não para lesões pequenas sem perda de tecido, pois essa aumenta as taxas de morbidade relacionadas com as infecções. Nos casos de ferimentos extensos é necessário conseguir uma anastomose livre de tensão e bem vascularizada. Ferimentos com extensão maior que 2 ou 3 cm devem ser reaproximados por técnicas complexas, já aqueles com medida inferior à 2 cm têm suas bordas reaproximadas sem grandes problemas. A liberação da tireóide e de estruturas supra-hioídeas e a flexão do pescoço poderão proporcionar até 6 cm de mobilização adicional. Nos casos de ferimentos ainda mais extensos nos quais se torna inviável o fechamento da ferida, pode-se utilizar de retalhos musculofasciais e materiais sintéticos. A traqueostomia isolada pode ser considerada como método de tratamento de feridas traqueais naqueles pacientes que não suportariam a intervenções cirúrgicas prolongadas, ficando a reconstrução definitiva para um estágio subseqüente.


Trauma de Esôfago

O traumatismo de esôfago é uma lesão relativamente incomum. Decorrente desse fato temos que os ferimentos de esôfago cervical são lesões facilmente esquecidas, resultando em complicações graves para os pacientes. Um estudo realizado por Bladergroen et al. revelou que o fechamento da ferida antes de decorridas 24 hrs. resultava em sobrevida de 94 %, enquanto que após 24 hrs. o índice de sobrevida diminuía para 67 %.

O mecanismo de lesão contusa consiste de uma expulsão forçada do conteúdo gástrico para o esôfago, devido a um aumento súbito da pressão abdominal (por exemplo, um golpe no abdome superior). Isso provoca lesões lineares no esôfago inferior, e conseqüente passagem de material para o mediastino. Dessa forma pode-se observar como possíveis resultados infecção do mediastino e ruptura pleural, desenvolvendo por conseguinte um empiema.

Os sintomas desse tipo de lesão incluem odinofagia, hematêmese e enfisema subcutâneo (retrofaríngeo). Demetriades et al. constataram que em lesões penetrantes a ausência desses sintomas exclui de modo fidedigno o traumatismo esofágico. Pacientes com pneumotórax ou hemotórax a esquerda sem a presença de costelas fraturadas, pacientes vítimas de golpe em região esternal inferior ou no epigástrio, pacientes apresentando dor e quadro de choque maior do que se suspeita de seu quadro devem ser considerados como portadores de lesão esofágica e somente excluídos após minuciosos exames.

Além da anamnese e do exame físico, alguns autores acreditam que métodos mais agressivos (esofagoscopia e esofagografia) podem ser utilizados para descartar a presença de traumatismos esofágicos de maneira mais confiável. Para a verificação de ar intraluminal aconselha-se o uso de radiografia com incidência lateral do pescoço. O diagnóstico preciso de leões esofágicas pode ser alcançado pelo uso concomitante de deglutição contrastada e endoscopia - sensibilidade de 100 % segundo estudo realizado por Weigelt et al.

O tratamento consiste em reparo primário em um ou dois planos se diagnóstico tiver sido realizado precocemente. Se o diagnóstico exceder o período compreendido entre 12 e 24 hrs. raramente poderemos executar procedimentos definitivos. A esofagostomia cervical e a gastrostomia podem ser necessárias quando a sutura se tornar inviável ou insatisfatória.


Trauma de Glândula Tireóide

São lesões raras, sendo que o tratamento da glândula sangrante pode ser controlado com ligaduras. Fica apenas como ressalva o domínio completo sobre a anatomia da região para que lesões inadvertidas de outras estruturas (nervo recorrente e paratireóides) sejam evitadas.


Trauma de Duto Torácico

Os traumatismos de duto torácico são lesões raras que freqüentemente apresentam-se associadas com lesões vasculares subclávias. É difícil seu diagnóstico precoce, manifestando-se posteriormente como um vazamento de líquido leitoso através de uma fístula transcutânea ou de um dreno colocado no pescoço, ou através do tubo de tórax se a cavidade pleural tiver sido violada. O diagnóstico pode ser confirmado pela análise do líquido: nível de proteínas superior a 3 g/dL; conteúdo de gordura variando entre 0,4 e 4,0 g/dL; pH alcalino; nível de triglicérides superior a 200 mg/dL; acentuada predominância de linfócitos na contagem de leucócitos do líquido. Entretanto esses achados nem sempre estão presentes. O tratamento conservador de até duas semanas de nutrição parenteral total ou uma dieta pobre em gorduras em geral consegue cicatrizar a fístula. Se a drenagem persistir por mais de duas semanas sem sinais de redução, tratamentos cirúrgicos podem ser indicados.


Referências Bibliográficas

1. BRANDÃO, L.; FERRAZ, A.: Trauma e Estenose da Laringe e da Traquéia Cervical. In: Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Ed. Rocca, São Paulo, p421:441, 1989.

2. DEMETRIADES, D.; ASENSIO, J.; THAL,E: Problemas Complexos no Traumatismo Cervical Penetrante. In: Problemas Complexos e Desafiadores na Cirurgia Traumatológica, p663-686,1996.

3. LOURENÇO, J.L.: Abordagem Diagnóstica e Terapêutica dos Ferimentos Cervicais. In: Birolini, D.; Utiyama, E.; Steinman E. Cirurgia de Emergência, Ed Atheneu, São Paulo, p185-190, 1997.

4. Colégio Americano de Cirurgiões, Trauma Raquimedular. In: Advanced Trauma Life Support (ATLS), Chicago, 1995.

 

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Autores

Autor: Ac. Bruno Bartolomei Sebusiani


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