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Trauma Cervical (1ª parte)

última atualização: 05/04/00 

  

 

Introdução

Os traumatismos cervicais nos submetem a pensar quase que exclusivamente em traumas de coluna cervical, provavelmente por ter esse traumatismo características físicas marcantes em seu portador. Embora intimamente relacionados, devemos sempre atentar à análise global das demais estruturas nobres da região cervical. Traumas de outros órgãos do pescoço (lesão de artéria carótida, por exemplo) podem estar envolvidos em traumatismos cervicais, tendo igual ou até mesmo maior importância do que uma simples luxação da coluna cervical. Dessa forma é dever de todo socorrista reconhecer os possíveis órgãos acometidos em um trauma cervical e suas possíveis complicações.

Os traumatismos cervicais podem ser divididos em aberto e fechado. Considera-se traumatismo aberto àquele que ultrapassa o platisma, sendo considerado traumatismo fechado aquele que não passa dessa estrutura. Essa diferenciação inicial é importante em relação a conduta a ser adotada, assim como para uma possível análise do prognóstico do paciente traumatizado.


Histórico

Em 1956, Folgeman e Stewart relataram que o índice de mortalidade de pacientes submetidos à exploração cervical era de 6 %, em contrapartida ao índice apresentado pelo tratamento conservador (35%). Defendiam, assim, a exploração precoce como conduta obrigatória no atendimento de pacientes com traumatismo cervical ultrapassando o platisma. Porém essa exploração sistemática dos ferimentos cervicais apresentava de 35 a 67 % como taxa de exploração negativa. Em vista desses resultados surge a abordagem seletiva baseada em sintomas, sinais e exames subsidiários, reduzindo em cerca de 10 a 20 % o índice de exploração negativa. Assim temos a criação de uma polêmica em relação a melhor conduta a ser empregada no momento do atendimento ao paciente com lesão cervical. Dessa forma, cabe ao médico atendente avaliar as condições de trabalho oferecidas e sua experiência para a escolha de uma ou outra conduta.


Trauma de Coluna Cervical

A lesão da coluna cervical ocorre em cerca de 3 % dos pacientes traumatizados. Esse valor aumenta para aproximadamente 10 % naqueles pacientes com lesão importante da cabeça. Dos 10.000 casos de lesões relatadas nos EUA por ano os acidentes automobilísticos são responsáveis por cerca de 35 a 45 %. São seguidos por quedas (25 - 30 %) e acidentes esportivos ( 15%). Embora sejam comuns, as fraturas da coluna vertebral associam-se em menos de 10 % com déficit neurológico. 90 % das fraturas da coluna atingem apenas estruturas ósseas, tendo assim um bom prognóstico quando institui-se um tratamento adequado. Dessa forma essas lesões não devem ser encaradas como produtoras de seqüelas irreversíveis, pois quase sempre evoluem para a recuperação completa do paciente.

É importante ressaltar que todo paciente politraumatizado deve ser encarado como portador de lesão em coluna cervical, até que se prove o contrário. Para isso deve-se realizar uma história minuciosa e exames diagnósticos para a elucidação do caso.

As leões de coluna cervical são resultados de um ou mais dos seguintes mecanismos de trauma:

    ·flexão: decorrente de uma flexão forçada da coluna quando o indivíduo está despreparado ou pouco capaz de suportar ao traumatismo. Se o ligamento posterior permanecer intacto, a força é transmitida aos corpos vertebrais, provocando seu deslocamento para dentro de sua própria substância - deformidade cuneiforme. São traumatismos freqüentemente observados abaixo de C2(principalmente em coluna torácica) e em indivíduos com osteoporose, sendo raro em indivíduos normais;

    ·flexão e rotação: a coluna cervical é flexionada e torcida no impacto, causada geralmente por batida na parte traseira ou lateral da cabeça, por exemplo em acidentes automobilísticos onde a cabeça atinge o teto ou a lateral do veículo ou em quedas de grandes alturas sobre os calcanhares, nádegas ou ombros;

    ·compressão vertical: resultantes de força aplicada ou de cima (mergulho batendo a cabeça no fundo) ou de baixo ( queda sobre nádegas). Nesses tipos de traumas a vértebra é fragmentada em todas as direções. Caso a protusão da coluna cervical seja para frente pode-se evidenciar disfagia passageira, ao passo que para trás observa-se contusão de medula ou de raiz e edema. São fraturas estáveis pois o ligamento posterior se mantém preservado;

    ·hiperextensão: são traumatismos freqüentemente evidenciados em acidentes automobilísticos, resultantes da associação da desaceleração brusca do corpo para frente promovendo a hiperextensão do pescoço com o choque. Ocorre, assim, o estiramento do ligamento longitudinal anterior. Evidencia-se como único sinal radiológico um pequeno osteófito separado da parte frontal de um dos corpos vertebrais, já que esses voltam a posição inicial após o traumatismo. Se o ligamento anterior não se romper, a força de extensão pode causar fraturas de lâminas e processos espinhosos. O ligamento posterior permanece sempre intacto.

Algumas das lesões comumente observadas em região cervical são:

    ·Fratura de C1 (atlas): lesão instável também denominada de fratura de Jefferson, resultante normalmente de explosão do anel por compressão axial. Deve-se lembrar que estão associadas a fratura de C2 em 1/3 dos casos. Entretanto não são lesões produtoras habitualmente de lesão medular;

    ·Subluxação de C1 por rotação: lesão diagnosticada pela radiografia transoral. É a lesão mais freqüentemente observada em crianças;

    ·Luxação de C2 (odontóide): as lesões de C2 podem deslocar posteriormente o processo odontóide, para dentro do canal medular. Os motivos pelos quais esse tipo de lesão não acarreta lesão medular estão previstos na “Regra de Três” de Steel: um terço do canal medular na região do atlas está ocupado pelo odontóide, um terço está ocupado por um espaço intermediário , e um terço está ocupado pela medula, havendo assim suficiente espaço para a luxação posterior do odontóide. Trata-se, no entanto, de uma situação extremamente perigosa pois movimentos excessivos podem determinar uma secção da medula;

    ·Fratura de C2: são 3 tipos básicos de fraturas envolvendo o odontóide. São elas: a. fratura ocorre acima da base; b. fratura ocorre na base; c. fratura se estende aos corpos vertebrais. Essas fraturas são difíceis de ser identificadas nas radiografias de rotina, sendo necessário realização de outras radiografias, planigrafia ou tomografia computadorizada;

    ·Fratura dos elementos posteriores de C2: caracteriza-se por uma fratura instável freqüentemente denominada de “Fratura dos Enforcados”. Apresenta como mecanismo de lesão a extensão e a tração ou a extensão ou a compressão axial. Em pacientes com “Fratura dos Enforcados” não deve-se utilizar a tração como tratamento, se essa participou do mecanismo do trauma;

    ·Fraturas e fraturas-luxações de C3 a C7: várias combinações dessas lesões podem ser vistas de C3 a C7.

Nas radiografias da coluna cervical os seguintes aspectos devem ser avaliados: diâmetro ântero-posterior do canal cervical; contorno e alinhamento dos corpos vertebrais; deslocamento de fragmentos ósseos para dentro do canal medular; fraturas lineares ou cominutivas das lâminas e dos pedículos, ou dos arcos neurais; edema de partes moles; simetria bilateral dos pedículos; altura dos espaços dos discos vertebrais; alinhamento central dos processos espinhosos’; forma e contorno dos corpos vertebrais; alinhamento dos corpos vertebrais, quando são utilizadas radiografias de perfil.


Trauma de Carótidas

As lesões carotídeas são diagnosticadas em cerca de 6% de todas as lesões penetrantes do pescoço e são responsáveis por 22% de todas as lesões vasculares cervicais. A maioria dos pacientes acometidos por esse tipo de lesão não chega vivo ao hospital; já se relatou uma mortalidade global de até 66%. A mortalidade global para as lesões da artéria carótida comum é muito mais alta que para as lesões da carótida interna, devido provavelmente por causa da alta incidência (31%) de lesões associadas da veia jugular interna nas lesões da carótida comum.

Na ausência de déficits neurológicos, o reparo carotídeo deve ser realizado sempre que possível. Se for necessário um enxerto de interposição, escolhe-se preferencialmente a veia safena. Enxertos sintéticos foram usados com sucesso. Para a lesão da carótida interna, a transposição da carótida externa constitui uma excelente opção. A ligadura nos pacientes neurologicamente intactos pode ser a única escolha para as lesões altas da artéria carótida interna, pois o reparo é extremamente difícil ou impossível. O papel do reparo carotídeo na presença de déficits neurológicos tem sido um assunto controverso por muitos anos. Estudos mais recentes apoiam o restabelecimento do fluxo carotídeo na maioria dos pacientes com déficits neurológicos, a não ser quando o paciente está em coma. A presença de coma implica um prognóstico sombrio, independentemente do tipo de controle operatório. Com base nos dados disponíveis, a melhor conduta nos pacientes comatosos parece ser a revascularização imediata. Isso é particularmente importante para os pacientes admitidos em choque ou sob a influência de álcool ou drogas, condições essas que tornam imprecisa a avaliação neurológica pré-operatória. No pós-operatório, o tratamento destinado a prevenir ou reduzir o edema cerebral pode aprimorar o resultado. A maioria dos peritos em traumatologia evita a revascularização após mais de 3 ou 4 horas desde a instalação do coma ou se houver um infarto isquêmico ou ausência de fluxo retrógrado.

 

continuação

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