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Introdução
Os traumatismos cervicais nos submetem a pensar quase que exclusivamente em
traumas de coluna cervical, provavelmente por ter esse traumatismo
características físicas marcantes em seu portador. Embora intimamente
relacionados, devemos sempre atentar à análise global das demais estruturas
nobres da região cervical. Traumas de outros órgãos do pescoço (lesão de
artéria carótida, por exemplo) podem estar envolvidos em traumatismos
cervicais, tendo igual ou até mesmo maior importância do que uma simples
luxação da coluna cervical. Dessa forma é dever de todo socorrista reconhecer
os possíveis órgãos acometidos em um trauma cervical e suas possíveis
complicações.
Os traumatismos cervicais podem ser divididos em aberto e fechado.
Considera-se traumatismo aberto àquele que ultrapassa o platisma, sendo
considerado traumatismo fechado aquele que não passa dessa estrutura. Essa
diferenciação inicial é importante em relação a conduta a ser adotada,
assim como para uma possível análise do prognóstico do paciente traumatizado.
Histórico
Em 1956, Folgeman e Stewart relataram que o índice de mortalidade de
pacientes submetidos à exploração cervical era de 6 %, em contrapartida ao
índice apresentado pelo tratamento conservador (35%). Defendiam, assim, a
exploração precoce como conduta obrigatória no atendimento de pacientes com
traumatismo cervical ultrapassando o platisma. Porém essa exploração
sistemática dos ferimentos cervicais apresentava de 35 a 67 % como taxa de
exploração negativa. Em vista desses resultados surge a abordagem seletiva
baseada em sintomas, sinais e exames subsidiários, reduzindo em cerca de 10 a
20 % o índice de exploração negativa. Assim temos a criação de uma
polêmica em relação a melhor conduta a ser empregada no momento do
atendimento ao paciente com lesão cervical. Dessa forma, cabe ao médico
atendente avaliar as condições de trabalho oferecidas e sua experiência para
a escolha de uma ou outra conduta.
Trauma de Coluna Cervical
A lesão da coluna cervical ocorre em cerca de 3 % dos pacientes
traumatizados. Esse valor aumenta para aproximadamente 10 % naqueles pacientes
com lesão importante da cabeça. Dos 10.000 casos de lesões relatadas nos EUA
por ano os acidentes automobilísticos são responsáveis por cerca de 35 a 45
%. São seguidos por quedas (25 - 30 %) e acidentes esportivos ( 15%). Embora
sejam comuns, as fraturas da coluna vertebral associam-se em menos de 10 % com
déficit neurológico. 90 % das fraturas da coluna atingem apenas estruturas
ósseas, tendo assim um bom prognóstico quando institui-se um tratamento
adequado. Dessa forma essas lesões não devem ser encaradas como produtoras de
seqüelas irreversíveis, pois quase sempre evoluem para a recuperação
completa do paciente.
É importante ressaltar que todo paciente politraumatizado deve ser encarado
como portador de lesão em coluna cervical, até que se prove o contrário. Para
isso deve-se realizar uma história minuciosa e exames diagnósticos para a
elucidação do caso.
As leões de coluna cervical são resultados de um ou mais dos seguintes
mecanismos de trauma:
·flexão: decorrente de uma flexão forçada da
coluna quando o indivíduo está despreparado ou pouco capaz de suportar ao
traumatismo. Se o ligamento posterior permanecer intacto, a força é
transmitida aos corpos vertebrais, provocando seu deslocamento para dentro de
sua própria substância - deformidade cuneiforme. São traumatismos
freqüentemente observados abaixo de C2(principalmente em coluna
torácica) e em indivíduos com osteoporose, sendo raro em indivíduos normais;
·flexão e rotação: a coluna cervical é
flexionada e torcida no impacto, causada geralmente por batida na parte traseira
ou lateral da cabeça, por exemplo em acidentes automobilísticos onde a cabeça
atinge o teto ou a lateral do veículo ou em quedas de grandes alturas sobre os
calcanhares, nádegas ou ombros;
·compressão vertical: resultantes de força
aplicada ou de cima (mergulho batendo a cabeça no fundo) ou de baixo ( queda
sobre nádegas). Nesses tipos de traumas a vértebra é fragmentada em todas as
direções. Caso a protusão da coluna cervical seja para frente pode-se
evidenciar disfagia passageira, ao passo que para trás observa-se contusão de
medula ou de raiz e edema. São fraturas estáveis pois o ligamento posterior se
mantém preservado;
·hiperextensão: são traumatismos freqüentemente
evidenciados em acidentes automobilísticos, resultantes da associação da
desaceleração brusca do corpo para frente promovendo a hiperextensão do
pescoço com o choque. Ocorre, assim, o estiramento do ligamento longitudinal
anterior. Evidencia-se como único sinal radiológico um pequeno osteófito
separado da parte frontal de um dos corpos vertebrais, já que esses voltam a
posição inicial após o traumatismo. Se o ligamento anterior não se romper, a
força de extensão pode causar fraturas de lâminas e processos espinhosos. O
ligamento posterior permanece sempre intacto.
Algumas das lesões comumente observadas em região cervical são:
·Fratura de C1 (atlas): lesão instável também
denominada de fratura de Jefferson, resultante normalmente de explosão do anel
por compressão axial. Deve-se lembrar que estão associadas a fratura de C2 em
1/3 dos casos. Entretanto não são lesões produtoras habitualmente de lesão
medular;
·Subluxação de C1 por rotação: lesão
diagnosticada pela radiografia transoral. É a lesão mais freqüentemente
observada em crianças;
·Luxação de C2 (odontóide): as lesões de C2
podem deslocar posteriormente o processo odontóide, para dentro do canal
medular. Os motivos pelos quais esse tipo de lesão não acarreta lesão medular
estão previstos na “Regra de Três” de Steel: um terço do canal medular na
região do atlas está ocupado pelo odontóide, um terço está ocupado por um
espaço intermediário , e um terço está ocupado pela medula, havendo assim
suficiente espaço para a luxação posterior do odontóide. Trata-se, no
entanto, de uma situação extremamente perigosa pois movimentos excessivos
podem determinar uma secção da medula;
·Fratura de C2: são 3 tipos básicos de fraturas
envolvendo o odontóide. São elas: a. fratura ocorre acima da base; b. fratura
ocorre na base; c. fratura se estende aos corpos vertebrais. Essas fraturas são
difíceis de ser identificadas nas radiografias de rotina, sendo necessário
realização de outras radiografias, planigrafia ou tomografia computadorizada;
·Fratura dos elementos posteriores de C2:
caracteriza-se por uma fratura instável freqüentemente denominada de “Fratura
dos Enforcados”. Apresenta como mecanismo de lesão a extensão e a tração
ou a extensão ou a compressão axial. Em pacientes com “Fratura dos
Enforcados” não deve-se utilizar a tração como tratamento, se essa
participou do mecanismo do trauma;
·Fraturas e fraturas-luxações de C3 a C7:
várias combinações dessas lesões podem ser vistas de C3 a C7.
Nas radiografias da coluna cervical os seguintes aspectos devem ser
avaliados: diâmetro ântero-posterior do canal cervical; contorno e alinhamento
dos corpos vertebrais; deslocamento de fragmentos ósseos para dentro do canal
medular; fraturas lineares ou cominutivas das lâminas e dos pedículos, ou dos
arcos neurais; edema de partes moles; simetria bilateral dos pedículos; altura
dos espaços dos discos vertebrais; alinhamento central dos processos espinhosos’;
forma e contorno dos corpos vertebrais; alinhamento dos corpos vertebrais,
quando são utilizadas radiografias de perfil.
Trauma de Carótidas
As lesões carotídeas são diagnosticadas em cerca de 6% de todas as lesões
penetrantes do pescoço e são responsáveis por 22% de todas as lesões
vasculares cervicais. A maioria dos pacientes acometidos por esse tipo de lesão
não chega vivo ao hospital; já se relatou uma mortalidade global de até 66%.
A mortalidade global para as lesões da artéria carótida comum é muito mais
alta que para as lesões da carótida interna, devido provavelmente por causa da
alta incidência (31%) de lesões associadas da veia jugular interna nas lesões
da carótida comum.
Na ausência de déficits neurológicos, o reparo carotídeo deve ser
realizado sempre que possível. Se for necessário um enxerto de interposição,
escolhe-se preferencialmente a veia safena. Enxertos sintéticos foram usados
com sucesso. Para a lesão da carótida interna, a transposição da carótida
externa constitui uma excelente opção. A ligadura nos pacientes
neurologicamente intactos pode ser a única escolha para as lesões altas da
artéria carótida interna, pois o reparo é extremamente difícil ou
impossível. O papel do reparo carotídeo na presença de déficits
neurológicos tem sido um assunto controverso por muitos anos. Estudos mais
recentes apoiam o restabelecimento do fluxo carotídeo na maioria dos pacientes
com déficits neurológicos, a não ser quando o paciente está em coma. A
presença de coma implica um prognóstico sombrio, independentemente do tipo de
controle operatório. Com base nos dados disponíveis, a melhor conduta nos
pacientes comatosos parece ser a revascularização imediata. Isso é
particularmente importante para os pacientes admitidos em choque ou sob a
influência de álcool ou drogas, condições essas que tornam imprecisa a
avaliação neurológica pré-operatória. No pós-operatório, o tratamento
destinado a prevenir ou reduzir o edema cerebral pode aprimorar o resultado. A
maioria dos peritos em traumatologia evita a revascularização após mais de 3
ou 4 horas desde a instalação do coma ou se houver um infarto isquêmico ou
ausência de fluxo retrógrado.
 continuação
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