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Trauma do Aparelho Gênito-Urinário (1ª parte)

última atualização: 05/04/00 

  

 

Introdução

No politraumatizado, o tratamento das lesões que põem em perigo a vida é prioritário em relação às lesões urológicas e a avaliação diagnostica do traumatismo geniturinário pode ser adiada. Contudo o diagnóstico e o tratamento precoce das lesões urologicas são importantes para o restabelecimento da função urinária normal.


Manifestações Clínicas

É importante a execução de um exame cuidadoso no períneo para a avaliação de potencial traumatismo urológico. Qualquer presença de sangue ou lacerações deve ser documentada. Deve fazer-se um exame retal e de modo a registrar a posição da próstata, o tonus retal e a presença de sangue no reto. A avaliação do escroto inclui a verificação da presença de hematomas, equimoses, lacerações e roturas testiculares. O pênis deve ser examinado e deve verificar-se a presença de sangue no meato urinário. Nas mulheres, deve inspecionar-se os grandes lábios com o objetivo de verificar a presença de hemorragia. A presença de sangue na vagina requer um exame com espéculo. É necessária radiologia da cintura pélvica, de modo a registrar qualquer fratura pélvica.


Lesões Renais

O rim é um órgão bem protegido pelo arcabouço ósseo formado pelas últimas costelas e corpos vertebrais. Este órgão também é protegido pelo músculo psoas, pelo quadro lombar e pelas vísceras abdominais, além disso, o rim é envolto pela gordura perirrenal, contida pela fáscia da gerota. Mesmo assim a lesão renal é a forma mais freqüente de traumatismo geniturinário. Deve se lembrar que a hematúria, como veremos a seguir, é o sinal mais comum no trauma renal. Aproximadamente 80% dos pacientes apresentam hematúria macro ou microscópica e é importante ressaltar que a magnitude da hematúria não se relaciona diretamente à gravidade da lesão. Se há hematúria ou se o exame físico indicar suspeita deve-se realizar uma investigação radiologia. A urografia excretora é utilizada para avaliação do trato urinário superior. A primeira fase da urografia excretora é a realização de um raio X simples, no qual pode-se evidenciar fraturas ósseas, apagamento da margem do músculo psoas, velamento dos hipocôndrios com deslocamento das alças intestinais sugerindo sangramento e/ou vazamento de urina em retroperitôneo. A urografia deve estabelecer a presença ou ausência de ambos os rins, definir claramente os contornos renais e bordas corticais e demarcar os sistemas coletores e ureteres. Nos casos de exclusão renal à urografia excretora, está indicada a realização de uma arteriografia, para se firmar o diagnóstico de trombose da artéria renal. O ultra-som é útil para a demonstração de coleções líquidas ao redor dos rins e principalmente para acompanhamento de pacientes em manejo conservador. A Tomografia Computadorizada ( TC ) é um ótimo método a ser realizado, pois, permite a avaliação do funcionamento renal ao lado de um estudo minucioso do parênquima e de suas condições peri renais

Traumatismo Renal Penetrante

As lesões renais penetrantes associadas a feridas provocadas por armas de fogo ou arma branca, sendo a primeira mais comum. Cerca de 70% a 80% das lesões penetrantes estão associadas a lesões de outros órgãos abdominais. Qualquer ferida na área do flanco deve ser considerada como uma causa de lesão renal até que se prove o contrário.

As lesões renais penetrantes associadas a feridas por arma de fogo devem requerem exploração cirúrgica.

Traumatismo Renal Fechado

As lesões fechadas geralmente são conseqüentes à desaceleração do corpo humano, com compressão renal contra o arcabouço ósseo. A desaceleração brusca pode favorecer a ocorrência de trombose da artéria renal devido ao rápido deslocamento de sua camada íntima. Com o objetivo de determinar a extensão do trauma e a melhor conduta, associando-os, o trauma fechado foi classificado em:

- lesões menores: 70 a 80% dos casos apresentam contusão, laceração do parênquima renal e hematoma subcapsular. A lesão não apresenta comunicação com as vias excretoras.

- lesões maiores: 10 a 15% dos casos são constituídos por laceração córtico-medular que, geralmente, apresentam comunicação com as vias excretoras, podendo ter extravasamento de urina e sangue para o espaço peri renal.

- lesões graves: 10 a 15% dos casos em que há múltiplas roturas renais ou lesão do pedículo.

Contusão Renal

A contusão renal é responsável por 92% das lesões renais. A contusão renal é uma lesão renal relativamente menor associada a equimose parenquimatosa, lacerações menores e hematomas sub capsulares com uma capsula renal intacta. O pielograma intravenoso é geralmente normal, e a TC pode revelar edema e micro extravasamento de contraste. O tratamento é de manutenção, e devem ser verificados os sinais vitais seriados, o hematócrito e amostras de urina. Uma hematúria volumosa requer repouso total até à sua resolução. As contusões renais geralmente resolvem-se espontaneamente sem complicações.

Laceração Renal

A laceração renal é responsável por aproximadamente 5% das lesões renais. Os estudos radiológicos demonstram alteração do contorno renal, hematoma peri renal e possível extravasamento do contraste que está adjacente ao rim. Quase todas as lacerações corticais menores se resolvem sem seqüelas através de tratamento de manutenção. As lacerações maiores que envolvem a medula ou o sistema coletor podem desenvolver complicações , apesar de se encontrarem num estado hemodinamicamente estável. Está indicada cirurgia em casos de hemorragia retroperitoneal persistente associada a instabilidade hemodinâmica. A cirurgia também pode ser indicada em pacientes estáveis com extravasamento urinário extenso, grandes fragmentos renais desvitalizados e lesões do pedículo renal.

Rotura Renal

A rotura renal é responsável por 1% das lesões renais. Um grande hematoma expansivo conduz o doente a um estado clinicamente instável com hemorragia persistente. Os estudos radiológicos revelam lacerações múltiplas, fragmentos renais desvitalizados e extravasamento do contraste. É indicada cirurgia.

Lesão do Pedículo Renal

As lesões do pedículo renal incluem lacerações e trombose da artéria e da veia renal e de seus ramos. Estas lesões são responsáveis por 2% das lesões renais. As lesões provocadas por desaceleração a alta velocidade e o traumatismo penetrante são mecanismos típicos de lesão. No traumatismo não penetrante a lesão pedicular renal mais comum é a trombose da artéria renal. Com oclusão ou rotura arterial renal, não há alterações do pielograma intravenoso ( PIV ), o arteriograma revela contusão ou hemorragia arterial e a TC demonstra um rim pouco definido. A trombose da veia renal provoca um atraso na pielograma retrógrado. É necessária correção cirúrgica.

Rotura do Bacinete

A rotura do bacinete resulta em extravasamento de urina para o espaço peri renal e ao longo do músculo psoas. Esta lesão é rara e está muitas vezes associada a anomalias renais congênitas. O pielograma intravenoso revela uma função renal normal com extravasamento de contraste e sem visualização do ureter. Quando o diagnóstico é atrasado, o paciente desenvolve febre alta e dor abdominal crescente, à medida que se dá o extravasamento de urina para o espaço retroperitoneal. O diagnóstico é confirmado por um pielograma retrógrado. É necessária correção cirúrgica.

Complicações

As complicações podem ser classificadas em:

- recentes: a hemorragia é a complicação mais importante, devendo ser cuidadosamente monitorizada. O extravasamento urinário é outra complicação, aparecendo como processo expansivo para retroperitôneo, podendo causar abcessos e sépsis.

- tardias: hipertensão renal, hidronefrose, fístulas artério-venosa, formação de cálculo e pielonefrite.


Lesões Ureterais

Devido à sua situação anatômica e à sua mobilidade, o ureter é relativamente bem protegido dos agentes contusos. As lesões ureterais são o tipo de lesão GU provocadas por traumatismo mais raras ( < 5% ), o qual pode ser ocasionada por agentes externos ou iatrogenicamente. O traumatismo não penetrante pode produzir uma rotura na junção ureteropélvica ou imediatamente abaixo dela. As lesões penetrantes podem produzir contusão ou rotura ureteral. Os efeitos explosivos de armas de fogo podem provocar trombose microvascular e necrose ureteral atrasada ou formação de fístulas.

Diagnóstico

A hematúria não é um dado confiscável no trauma ureteral, assim como a clínica apresentada é inespecífica, sendo difícil ocorrer suspeitas clínicas.

A urografia excretora auxilia no diagnóstico pelas seguintes alterações encontradas: retardo ou não visualização incompleta do ureter.

A suspeita de lesão renal também pode ocorrer no intra operatório. A pielografia retrógrada é o método mais preciso e objetivo para o diagnóstico da lesão ureteral.

Tratamento

A conduta frente à lesão ureteral depende do tipo de lesão, das condições do paciente e do momento em que o diagnóstico é feito.

Nas lesões conseqüentes a ferimentos por arma de fogo, deve-se ressecar o ureter até obter-se um sangramento tissular adequado, para podermos realizar a anastomose uretero-uretral.

Os traumas das porções superiores do ureter são tratados por ureteroureterostomia. Também podem ser realizados, caso haja perda extensa do ureter, auto transplante renal. Os traumas da porção média do ureter são tratados por ureteroureterostomia. Os traumas da porção inferior são tratados preferencialmente, com implante uretero-vesical.

Em situações raras, quando há uma perda muito extensa do ureter, deve-se realizar nefrostomia, e a reconstrução ocorrerá quando houver melhora do paciente.

 

continuação

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