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Introdução
No politraumatizado, o tratamento das lesões que põem em perigo a vida é
prioritário em relação às lesões urológicas e a avaliação diagnostica do
traumatismo geniturinário pode ser adiada. Contudo o diagnóstico e o
tratamento precoce das lesões urologicas são importantes para o
restabelecimento da função urinária normal.
Manifestações Clínicas
É importante a execução de um exame cuidadoso no períneo para a
avaliação de potencial traumatismo urológico. Qualquer presença de sangue ou
lacerações deve ser documentada. Deve fazer-se um exame retal e de modo a
registrar a posição da próstata, o tonus retal e a presença de sangue no
reto. A avaliação do escroto inclui a verificação da presença de hematomas,
equimoses, lacerações e roturas testiculares. O pênis deve ser examinado e
deve verificar-se a presença de sangue no meato urinário. Nas mulheres, deve
inspecionar-se os grandes lábios com o objetivo de verificar a presença de
hemorragia. A presença de sangue na vagina requer um exame com espéculo. É
necessária radiologia da cintura pélvica, de modo a registrar qualquer fratura
pélvica.
Lesões Renais
O rim é um órgão bem protegido pelo arcabouço ósseo formado pelas
últimas costelas e corpos vertebrais. Este órgão também é protegido pelo
músculo psoas, pelo quadro lombar e pelas vísceras abdominais, além disso, o
rim é envolto pela gordura perirrenal, contida pela fáscia da gerota. Mesmo
assim a lesão renal é a forma mais freqüente de traumatismo geniturinário.
Deve se lembrar que a hematúria, como veremos a seguir, é o sinal mais comum
no trauma renal. Aproximadamente 80% dos pacientes apresentam hematúria macro
ou microscópica e é importante ressaltar que a magnitude da hematúria não se
relaciona diretamente à gravidade da lesão. Se há hematúria ou se o exame
físico indicar suspeita deve-se realizar uma investigação radiologia. A
urografia excretora é utilizada para avaliação do trato urinário superior. A
primeira fase da urografia excretora é a realização de um raio X simples, no
qual pode-se evidenciar fraturas ósseas, apagamento da margem do músculo
psoas, velamento dos hipocôndrios com deslocamento das alças intestinais
sugerindo sangramento e/ou vazamento de urina em retroperitôneo. A urografia
deve estabelecer a presença ou ausência de ambos os rins, definir claramente
os contornos renais e bordas corticais e demarcar os sistemas coletores e
ureteres. Nos casos de exclusão renal à urografia excretora, está indicada a
realização de uma arteriografia, para se firmar o diagnóstico de trombose da
artéria renal. O ultra-som é útil para a demonstração de coleções
líquidas ao redor dos rins e principalmente para acompanhamento de pacientes em
manejo conservador. A Tomografia Computadorizada ( TC ) é um ótimo método a
ser realizado, pois, permite a avaliação do funcionamento renal ao lado de um
estudo minucioso do parênquima e de suas condições peri renais
Traumatismo Renal Penetrante
As lesões renais penetrantes associadas a feridas provocadas por armas
de fogo ou arma branca, sendo a primeira mais comum. Cerca de 70% a 80% das
lesões penetrantes estão associadas a lesões de outros órgãos abdominais.
Qualquer ferida na área do flanco deve ser considerada como uma causa de lesão
renal até que se prove o contrário.
As lesões renais penetrantes associadas a feridas por arma de fogo devem
requerem exploração cirúrgica.
Traumatismo Renal Fechado
As lesões fechadas geralmente são conseqüentes à desaceleração do corpo
humano, com compressão renal contra o arcabouço ósseo. A desaceleração
brusca pode favorecer a ocorrência de trombose da artéria renal devido ao
rápido deslocamento de sua camada íntima. Com o objetivo de determinar a
extensão do trauma e a melhor conduta, associando-os, o trauma fechado foi
classificado em:
- lesões menores: 70 a 80% dos casos apresentam contusão,
laceração do parênquima renal e hematoma subcapsular. A lesão não apresenta
comunicação com as vias excretoras.
- lesões maiores: 10 a 15% dos casos são constituídos por
laceração córtico-medular que, geralmente, apresentam comunicação com as
vias excretoras, podendo ter extravasamento de urina e sangue para o espaço
peri renal.
- lesões graves: 10 a 15% dos casos em que há múltiplas roturas
renais ou lesão do pedículo.
Contusão Renal
A contusão renal é responsável por 92% das lesões renais. A contusão
renal é uma lesão renal relativamente menor associada a equimose
parenquimatosa, lacerações menores e hematomas sub capsulares com uma capsula
renal intacta. O pielograma intravenoso é geralmente normal, e a TC pode
revelar edema e micro extravasamento de contraste. O tratamento é de
manutenção, e devem ser verificados os sinais vitais seriados, o hematócrito
e amostras de urina. Uma hematúria volumosa requer repouso total até à sua
resolução. As contusões renais geralmente resolvem-se espontaneamente sem
complicações.
Laceração Renal
A laceração renal é responsável por aproximadamente 5% das lesões
renais. Os estudos radiológicos demonstram alteração do contorno renal,
hematoma peri renal e possível extravasamento do contraste que está adjacente
ao rim. Quase todas as lacerações corticais menores se resolvem sem seqüelas
através de tratamento de manutenção. As lacerações maiores que envolvem a
medula ou o sistema coletor podem desenvolver complicações , apesar de se
encontrarem num estado hemodinamicamente estável. Está indicada cirurgia em
casos de hemorragia retroperitoneal persistente associada a instabilidade
hemodinâmica. A cirurgia também pode ser indicada em pacientes estáveis com
extravasamento urinário extenso, grandes fragmentos renais desvitalizados e
lesões do pedículo renal.
Rotura Renal
A rotura renal é responsável por 1% das lesões renais. Um grande hematoma
expansivo conduz o doente a um estado clinicamente instável com hemorragia
persistente. Os estudos radiológicos revelam lacerações múltiplas,
fragmentos renais desvitalizados e extravasamento do contraste. É indicada
cirurgia.
Lesão do Pedículo Renal
As lesões do pedículo renal incluem lacerações e trombose da artéria e
da veia renal e de seus ramos. Estas lesões são responsáveis por 2% das
lesões renais. As lesões provocadas por desaceleração a alta velocidade e o
traumatismo penetrante são mecanismos típicos de lesão. No traumatismo não
penetrante a lesão pedicular renal mais comum é a trombose da artéria renal.
Com oclusão ou rotura arterial renal, não há alterações do pielograma
intravenoso ( PIV ), o arteriograma revela contusão ou hemorragia arterial e a
TC demonstra um rim pouco definido. A trombose da veia renal provoca um atraso
na pielograma retrógrado. É necessária correção cirúrgica.
Rotura do Bacinete
A rotura do bacinete resulta em extravasamento de urina para o espaço peri
renal e ao longo do músculo psoas. Esta lesão é rara e está muitas vezes
associada a anomalias renais congênitas. O pielograma intravenoso revela uma
função renal normal com extravasamento de contraste e sem visualização do
ureter. Quando o diagnóstico é atrasado, o paciente desenvolve febre alta e
dor abdominal crescente, à medida que se dá o extravasamento de urina para o
espaço retroperitoneal. O diagnóstico é confirmado por um pielograma
retrógrado. É necessária correção cirúrgica.
Complicações
As complicações podem ser classificadas em:
- recentes: a hemorragia é a complicação mais importante, devendo
ser cuidadosamente monitorizada. O extravasamento urinário é outra
complicação, aparecendo como processo expansivo para retroperitôneo, podendo
causar abcessos e sépsis.
- tardias: hipertensão renal, hidronefrose, fístulas
artério-venosa, formação de cálculo e pielonefrite.
Lesões Ureterais
Devido à sua situação anatômica e à sua mobilidade, o ureter é
relativamente bem protegido dos agentes contusos. As lesões ureterais são o
tipo de lesão GU provocadas por traumatismo mais raras ( < 5% ), o qual pode
ser ocasionada por agentes externos ou iatrogenicamente. O traumatismo não
penetrante pode produzir uma rotura na junção ureteropélvica ou imediatamente
abaixo dela. As lesões penetrantes podem produzir contusão ou rotura ureteral.
Os efeitos explosivos de armas de fogo podem provocar trombose microvascular e
necrose ureteral atrasada ou formação de fístulas.
Diagnóstico
A hematúria não é um dado confiscável no trauma ureteral, assim como a
clínica apresentada é inespecífica, sendo difícil ocorrer suspeitas
clínicas.
A urografia excretora auxilia no diagnóstico pelas seguintes alterações
encontradas: retardo ou não visualização incompleta do ureter.
A suspeita de lesão renal também pode ocorrer no intra operatório. A
pielografia retrógrada é o método mais preciso e objetivo para o diagnóstico
da lesão ureteral.
Tratamento
A conduta frente à lesão ureteral depende do tipo de lesão, das
condições do paciente e do momento em que o diagnóstico é feito.
Nas lesões conseqüentes a ferimentos por arma de fogo, deve-se ressecar o
ureter até obter-se um sangramento tissular adequado, para podermos realizar a
anastomose uretero-uretral.
Os traumas das porções superiores do ureter são tratados por
ureteroureterostomia. Também podem ser realizados, caso haja perda extensa do
ureter, auto transplante renal. Os traumas da porção média do ureter são
tratados por ureteroureterostomia. Os traumas da porção inferior são tratados
preferencialmente, com implante uretero-vesical.
Em situações raras, quando há uma perda muito extensa do ureter, deve-se
realizar nefrostomia, e a reconstrução ocorrerá quando houver melhora do
paciente.
 continuação
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