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Introdução
O grande interesse despertado pelo traumatismo abdominal está em função da
sua elevada freqüência, dificuldade no diagnóstico, especialmente na
contusão do abdome e das particularidades terapêuticas.
A incidência dos traumatismos vem aumentando progressivamente e sua
gravidade é determinada pela lesão de órgãos ou estruturas vitais do abdome
e pela associação com outras lesões, principalmente crânio e tórax.
De acordo com o agente agressor são classicamente divididos em ferimentos
abdominais quando apresentam solução de continuidade na parede e contusões
abdominais quando o traumatismo é fechado sem solução de continuidade,
podendo ou não apresentar lesão visceral associada intra ou retroperitoneal.
Os ferimentos são ditos penetrantes quando produzem perfuração do
peritônio parietal, penetrando na cavidade abdominal estando ou não associados
a lesões internas.
Avaliação
História
Pormenores do acidente são particularmente úteis na avaliação inicial do
portador de trauma fechado multissistêmico e nas lesões penetrantes. O
paciente, quando consciente, é quem melhor presta essa informação. O pessoal
do resgate e a polícia também podem fornecer detalhes importantes sobre o
momento e o mecanismo do acidente, os dados referente à avaliação inicial do
paciente e sua resposta ao tratamento, etc.
Exame Físico
• Inspeção
O paciente deve estar completamente despido. As faces anterior e posterior do
abdome, o tórax inferior e o períneo devem ser inspecionados em busca de
escoriações, contusões, lacerações e ferimentos penetrantes. O paciente
deve ser cuidadosamente rolado para permitir o exame completo do dorso.
• Ausculta
O abdome deve ser auscultado para a avaliação dos ruídos hidroaéreos. A
presença de sangue ou conteúdo intestinal pode acarretar íleo, resultando na
ausência dos ruídos. Contudo, o íleo também pode ocorrer em conseqüência
de traumas extra-abdominais, como fraturas de costelas, coluna ou pelve.
• Percussão
A percussão do abdome após o trauma tem por objetivo primário verificar,
de forma sutil, se existe dor à descompressão brusca. Esta manobra determina
pequenos deslocamentos do peritônio e produz uma resposta similar à obtida
quando o paciente tosse.
• Palpação
A palpação abdominal fornece informações subjetivas e objetivas. As
primeiras consistem da avaliação, pelo próprio paciente, da localização e
intensidade da dor. A dor inicialmente é de origem visceral e localização
imprecisa. Aumento voluntário da tensão da parede abdominal resulta do medo de
sentir dor e pode não corresponder a lesões viscerais significativas. Por
outro lado, um aumento involuntário da tensão da musculatura é um sinal
fidedigno de irritação peritoneal. Da mesma forma, dor bem caracterizada à
descompressão súbita é sinal inequívoca de peritonite.
• Toque Retal
O toque retal é um item importante da avaliação abdominal. Os objetivos
básicos do toque retal nos traumas penetrantes são : detecção da presença
de sangue na luz intestinal, que é indicativa de perfuração intestinal, e a
avaliação do tônus do esfíncter anal para estimar a integridade da medula
espinhal. Após uma contusão abdominal, a parede do reto também deve ser
examinada na tentativa de se palpar fragmentos ósseos e para se avaliar a
posição da próstata. Quando a próstata está elevada e flutuante, tal dado
sugere a possibilidade de ruptura da uretra posterior.
• Toque Vaginal
Lacerações da vagina podem ser devidas a traumas penetrantes ou a
fragmentos ósseos de fraturas pélvicas.
• Exame do Pênis
A presença de sangue no meato uretral deve levantar a suspeita de
laceração da uretra.
Sondagens
• Sondagem Nasogástrica
Tem finalidades diagnóstica d terapêutica. O objetivo principal é o
esvaziamento do conteúdo gástrico, reduzindo a pressão e o volume do
estômago e a possibilidade de broncoaspiração. A presença de sangue nas
secreções aspiradas, excluída uma fonte nasofaringeana de hemorragia, sugere
lesão alta do trato gastrointestinal. Cuidado : na presença de fraturas de
face, a sonda deve ser introduzida pela via oral para prevenir a sua
introdução acidental no interior do crânio, através de uma fratura da placa
crivosa.
• Cateterismo Vesical
A função principal é a descompressão da bexiga e a monitoração da
perfusão tecidual, por intermédio da medido do débito urinário. A hematúria
é um sinal importante de possível trauma genitourinário. A urina coletada
pode ser utilizada na detecção laboratorial de drogas. Cuidado: antes da
introdução da sonda, o reto e os genitais devem ser examinados, visando
detectar sinais que contra-indiquem a sondagem. Elevação da próstata ao toque
retal e a presença de sangue no meato uretral ou de hematomas escrotais ou
perineais contra-indicam o procedimento até que uma uretrografia retrógrada
confirme a integridade da uretra.
Ferimentos por Arma Branca (FAB)
Neste caso não é difícil a identificação do tipo de ferimento, já que
suas bordas são regulares e geralmente retilíneas. Um pouco de dificuldade
encontra-se nos casos de ferimentos por estilete, onde as lesões na pele são
puntiformes.
É freqüente que os pacientes vítimas de arma branca cheguem ao hospital
com exteriorização de epíploon ou mesmo de vísceras pelo local do ferimento.
Neste caso, nunca se deve reduzir o conteúdo novamente para o interior da
cavidade abdominal , pois tais estruturas em contato com o meio externo já
estão contaminadas. O importante é a proteção com compressas úmidas e a
preparação do paciente para a laparotomia exploradora.
Há pacientes que chegam ao hospital ainda com a arma branca introduzida,
nestes a conduta que sempre deve ser evitada é a retirada na sala de admissão.
Estes pacientes, após as medidas iniciais e se as condições clínicas o
permitirem, devem ser encaminhados para estudo radiológico com o intuito de
saber o tamanho, o trajeto e a posição da ponta da arma. Só após isso o
paciente deve ser encaminhado ao centro cirúrgico.
O que determinará a indicação de laparotomia exploradora é a penetração
da arma branca através do peritônio parietal (parede ântero-lateral) ou da
musculatura lombar (parede posterior). Para caracterizar a penetração ,
vários métodos foram descritos, como passagem de sondas pelo orifício de
penetração da arma branca, fistulografia, exploração local com instrumentos
cirúrgicos como pinças tipo Kelly e outros. Sabe-se, porém, que quando o
paciente é vítima de agressão por arma branca existe a contração dos
vários músculos que compõem a parede do abdome e, após o relaxamento, o
trajeto geralmente não será retilíneo, devido ao deslizamento destas camadas
musculares entre si. Com isso é muito difícil que ele seja totalmente
permeável a sondas ou instrumentos cirúrgicos.
O melhor método que serve para saber se um ferimento é penetrante ou não
é a exploração cirúrgica sob anestesia local com técnica asséptica. Se o
ferimento for pequeno, ou mesmo nos casos de ferimento puntiforme, a melhor
conduta é a sua ampliação sob anestesia local e com a ajuda de afastadores
tipo Farabeuff observar se houve ou não lesão do peritônio parietal ou da
musculatura lombar. Em caso positivo, está indicada a laparotomia exploradora
para saber se há ou não lesão de estruturas intra-abdominais.
Quando se tem certeza de que não houve penetração da arma branca na
cavidade abdominal, a conduta é a anestesia local, lavagem exaustiva do
ferimento com retirada de corpos estranhos, desbridamento de tecidos lesados ou
com irrigação deficiente, hemostasia rigorosa e, se o ferimento for causado
há menos de seis horas, o fechamento por planos; caso contrário apenas um
curativo deve ser realizado e a ferida terá a sua cicatrização por segunda
intenção, pois já é considerada contaminada. A profilaxia do tétano é
obrigatória, seja o ferimento penetrante ou não.
O estudo radiológico do abdome no ferimento por arma branca geralmente não
fornece informações suficientes para a indicação ou não da laparotomia
exploradora. Ele poderá nos mostrar pneumoperitônio (nos casos de perfuração
de vísceras ocas - principalmente estômago e cólon e, raramente, devido à
entrada de ar de fora para dentro do abdome), borramento do músculo psoas
devido à presença de sangue no retroperitônio, enfisema de retroperitônio
(lesão duodenal), alças de delgado em íleo localizado, borramento da pequena
bacia pela presença de sangue ou líquidos digestivos extravasados neste local
(sinal da orelha de cachorro). Mas, como foi referido acima, a indicação de
laparotomia será feita baseando-se na ultrapassagem ou não do peritônio
parietal pela arma branca, podendo-se até dizer que o estudo radiológico em
FAB abdominal é dispensável.
Exames para avaliar penetração ou lesão interna
• exploração digital
• radiografia simples do abdome
• trajetografia
• métodos de imagem
• lavagem peritoneal
• laparoscopia
 continuação
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