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 Choque (3ª parte)

última atualização: 05/04/00 

  

 

Tratamento Definitivo

Todo paciente em estado de Choque deve ser encarado como em Choque Hemorrágico, por ser o mais comum, e portanto, tratado como tal.

O tratamento do Choque Hemorrágico é realizado simultaneamente ao atendimento inicial e se faz com a obtenção do acesso venoso, coloca-se dois catéteres curtos e calibrosos (#14 a #16) intravenosos periféricos em duas veias distintas preferencialmente em membros superiores.

A Lei de Poiseuille estabelece que o fluxo é proporcional a quatro vezes o raio do cateter e inversamente proporcional ao seu comprimento, portanto, para infusão volêmica grande e rápida os catéteres devem ser curtos e grossos.

O intracath está contra indicado na emergência, pois representa um procedimento de alto risco, podendo lesar artéria, veia, pleura e até coluna cervical.

A flebotomia só deve ser feita na impossibilidade do acesso venoso em membros superiores, pois é um procedimento lento para ser realizado na emergência; quando optada a flebotomia deve ser feita na veia Safena Interna.

Em crianças menores de 6 anos, a opção é pela perfusão intra óssea, realizada preferencialmente na tíbia, infundindo Soro Fisiológico ou Sangue.


Reposição Líquida Inicial

Na reanimação inicial são utilizadas soluções eletrolíticas isotônicas, em bolo e rapidamente. Este tipo de líquido promove a expansão intravascular, mesmo que transitoriamente, e contribui desta maneira para a estabilização do volume vascular.

A solução de Ringer Lactato é a escolha inicial, pois evita a Acidose Metabólica Hiperclorêmica, mas na impossibilidade do Ringer a Solução Salina Fisiológica garante uma reposição volêmica satisfatória.

Estudos demonstram que soluções hipertônicas (7.5% de NaCl + 6% de Dextran) melhoram extraordinariamente os parâmetros hemodinâmicos dos pacientes admitidos na sala de emergência, além de necessitar de infusões volêmicas menores. No entanto, esta solução só demonstrou benefício quando aplicadas em pacientes com Pressão Arterial diastólica menor que 70 mmHg.

O volume líquido inicial é administrado tão rapidamente quanto possível. A dose habitual é de 1-2 litros no adulto e de 20 ml/ Kg em crianças. Durante esta administração inicial observa-se a resposta do paciente e então, as decisões diagnósticas e terapêuticas posteriores são baseadas nesta resposta.

Na avaliação da reposição volêmica, os mesmos sinais e sintomas de perfusão inadequadas, utilizados para o diagnóstico de Choque, são guias úteis. A normalização da pressão arterial, do pulso e da respiração são sinais favoráveis e indicam que a circulação está se restabelecendo.

A perfusão da pele pode ser medida pelo enchimento do leito ungueal, que deve demorar no máximo dois minutos; deste modo indicará um restabelecimento da perfusão tecidual.

A medida da PVC por cateter venoso central, que mede a pressão do Átrio Direito, ou as medidas feitas com cateter Swan-Gans, para as pressões das câmaras cardíacas esquerdas, atuam como coadjuvantes. Justifica-se apenas o risco da punção venosa central nos casos mais complexos.

A melhor maneira de se verificar a circulação e a perfusão tecidual é a diurese, o débito urinário ideal de um indivíduo adulto é de 0,5 ml/min, e para se considerar uma reposição líquida satisfatória, o paciente deve apresentar este nível de diurese. Já para o paciente pediátrico maior de 1 ano, o nível de diurese esperado é de 1 ml/Kg/h; e para as crianças abaixo de 1 ano o nível é de 2 ml/Kg/h. A incapacidade de manter o débito urinário nestes níveis sugere uma reanimação inadequada, nesta situação torna-se necessária uma reposição volêmica adicional e deve-se pensar em outros diagnósticos.

Politraumatizados com Choque Hemorrágico precoce apresenta Alcalose Respiratória devido a taquipnéia. A Alcalose Respiratória dá lugar à Acidose Metabólica leve nas fases subseqüentes, esta não necessita de tratamento específico, apenas de reposição volêmica adequada, pois é decorrente do metabolismo anaeróbio, devido à perfusão tecidual inadequada. A Acidose Metabólica grave pode surgir quando o Choque é prolongado ou profundo, e só deve ser tratada com Bicarbonato de Sódio intravenoso quando o pH sangüíneo estiver abaixo de 7,2.

A resposta do doente à reposição volêmica inicial é o determinante para a terapêutica subseqüente de modo geral o paciente em Choque se encaixa em três grupos após esta reposição:


Resposta à Reposição Volêmica

Resposta Rápida

Ocorre em um pequeno grupo de pacientes que responde rapidamente à reposição volêmica inicial em bolo e rápida, e permanece hemodinamicamente normal, ou seja, os sinais vitais e diurese estão normais; quando a reposição inicial é completada e a velocidade de infusão é reduzida para níveis de manutenção. Usualmente estes tiveram uma perda volêmica inferior a 20%.

Resposta Transitória

A maioria dos pacientes responde à reposição inicial em bolo e rápida, entretanto, a medida que se reduz a velocidade de infusão, a perfusão periférica piora, deste modo os sinais vitais e a diurese se alteram indicando que o estado circulatório está deteriorando, o que significa sangramento persistente ou reanimação inadequada. Estes pacientes apresentaram uma perda sangüínea de 20-40% da volemia. Nestas condições estão indicadas a administração contínua de líquidos e o início da transfusão sangüínea.

Resposta Mínima ou Ausente

Ocorre em uma pequena porcentagem de pacientes, eles não apresentam resposta à administração adequada de cristalóide e de sangue, indicando a existência de uma fonte de sangramento contínua ou indicando a falência do coração, resultante de Contusão Miocárdica ou Tamponamento Cardíaco.

A persistência de uma fonte de hemorragia deve ser considerada nos pacientes que apresentam sangramento através do dreno torácico de mais de 1 litro logo após sua inserção, ou que continuam sangrando mais de 250 ml/h. ocorre nos pacientes em Choque Hemorrágico com trauma abdominal fechado ou com ferimento penetrante. Nestas circunstâncias, a intervenção cirúrgica se torna parte da fase de reanimação.


Cuidados no Diagnóstico e Tratamento do Choque

Pressão Arterial

Deve-se lembrar que a Pressão Arterial é proporcional ao Débito Cardíaco e a Resistência Vascular Periférica, portanto, é um equívoco imaginar que, obrigatoriamente, um aumento de Pressão Arterial corresponde um acréscimo concomitante do Débito Cardíaco, e desta maneira, um aumento do fluxo sangüíneo; a Pressão Arterial pode aumentar devido única e exclusivamente ao aumento da Resistência Vascular Periférica.

Idade

O choque no paciente idoso, independente de sua causa, pode levar a manifestações de deficiências, até então latentes na reserva miocárdica, pulmonar ou renal,que influenciam na evolução da doença. Além disso, com seus vasos esclerosados e estase venosa periférica, a redução precoce da função cardíaca e embolização dos pulmões podem rapidamente complicar a emfermidade, transformando um problema de hipovolemia em um complexo problema de insuficiência cardíaca e insuficiência de trocas pulmonares.

A hipotensão causada pelo Choque hemorrágico é mau tolerada nos pacientes idosos, portanto, uma terapêutica agressiva com expansão volêmica e intervenção cirúrgica precoce é freqüentemente indicada.

Atletas

Neste grupo de pacientes, o treinamento rigoroso pode alterar sua dinâmica cardiovascular, aumentando o volume sangüíneo 15-20% e o Débito Cardíaco em até seis vezes, deste modo a capacidade de se compensar uma perda sangüínea é extraordinária, e assim, a resposta habitual da hipovolemia pode não se manifestar em atletas, ainda que tenha existido uma perda sangüínea significativa.

Medicamentos

Os bloqueadores beta- adrenérgicos e os antagonistas de Cálcio podem alterar a resposta hemodinâmica do doente frente a hemorragia.


Conclusão

Choque é uma entidade grave e um perigo de vida iminente, por isso, todo paciente, politraumatizado, admitido na sala de emergência pálido ou frio e taquicárdico, deve ser encarado como um paciente em choque e tratado como tal. O tratamento deve se basear no Choque Hemorrágico, pois perfaz 90% dos estados de choque, então inicia-se a infusão de líquidos em bolo e rapidamente.

O objetivo do tratamento do Choque é restabelecer a perfusão orgânica e a oxigenação tecidual, avaliadas posteriormente pela normalização do débito urinário, da função do sistema nervoso central, da cor da pele, da freqüência cardíaca e respiratória, e da pressão arterial.

Quando o doente não responde ao tratamento, considere a possibilidade de existir perdas volêmicas não reconhecidas, Choque Cardiogênico- Tamponamento Cardíaco, Contusão Miocárdica, IAM ou Pneumotórax Hipertensivo; Choque Neurogênico ou Distensão Gástrica

Nestes casos a reavaliação do paciente deve ser constante e o diagnóstico do tipo e da gravidade do Choque deve ser reconsiderado.

 

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Autores

Ac. Rogério Marra
Revisão
Ac. Valéria Eto
Ac. Isis T.Martinho


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