Tratamento Definitivo
Todo paciente em estado de Choque deve ser encarado como em Choque Hemorrágico,
por ser o mais comum, e portanto, tratado como tal.
O tratamento do Choque Hemorrágico é realizado simultaneamente ao
atendimento inicial e se faz com a obtenção do acesso venoso, coloca-se dois
catéteres curtos e calibrosos (#14 a #16) intravenosos periféricos em duas
veias distintas preferencialmente em membros superiores.
A Lei de Poiseuille estabelece que o fluxo é proporcional a quatro vezes o
raio do cateter e inversamente proporcional ao seu comprimento, portanto, para
infusão volêmica grande e rápida os catéteres devem ser curtos e grossos.
O intracath está contra indicado na emergência, pois representa um
procedimento de alto risco, podendo lesar artéria, veia, pleura e até coluna
cervical.
A flebotomia só deve ser feita na impossibilidade do acesso venoso em
membros superiores, pois é um procedimento lento para ser realizado na emergência;
quando optada a flebotomia deve ser feita na veia Safena Interna.
Em crianças menores de 6 anos, a opção é pela perfusão intra óssea,
realizada preferencialmente na tíbia, infundindo Soro Fisiológico ou Sangue.
Reposição Líquida Inicial
Na reanimação inicial são utilizadas soluções eletrolíticas isotônicas,
em bolo e rapidamente. Este tipo de líquido promove a expansão intravascular,
mesmo que transitoriamente, e contribui desta maneira para a estabilização do
volume vascular.
A solução de Ringer Lactato é a escolha inicial, pois evita a Acidose
Metabólica Hiperclorêmica, mas na impossibilidade do Ringer a Solução Salina
Fisiológica garante uma reposição volêmica satisfatória.
Estudos demonstram que soluções hipertônicas (7.5% de NaCl + 6% de
Dextran) melhoram extraordinariamente os parâmetros hemodinâmicos dos
pacientes admitidos na sala de emergência, além de necessitar de infusões volêmicas
menores. No entanto, esta solução só demonstrou benefício quando aplicadas
em pacientes com Pressão Arterial diastólica menor que 70 mmHg.
O volume líquido inicial é administrado tão rapidamente quanto possível.
A dose habitual é de 1-2 litros no adulto e de 20 ml/ Kg em crianças. Durante
esta administração inicial observa-se a resposta do paciente e então, as
decisões diagnósticas e terapêuticas posteriores são baseadas nesta
resposta.
Na avaliação da reposição volêmica, os mesmos sinais e sintomas de
perfusão inadequadas, utilizados para o diagnóstico de Choque, são guias úteis.
A normalização da pressão arterial, do pulso e da respiração são sinais
favoráveis e indicam que a circulação está se restabelecendo.
A perfusão da pele pode ser medida pelo enchimento do leito ungueal, que
deve demorar no máximo dois minutos; deste modo indicará um restabelecimento
da perfusão tecidual.
A medida da PVC por cateter venoso central, que mede a pressão do Átrio
Direito, ou as medidas feitas com cateter Swan-Gans, para as pressões das câmaras
cardíacas esquerdas, atuam como coadjuvantes. Justifica-se apenas o risco da
punção venosa central nos casos mais complexos.
A melhor maneira de se verificar a circulação e a perfusão tecidual é a
diurese, o débito urinário ideal de um indivíduo adulto é de 0,5 ml/min, e
para se considerar uma reposição líquida satisfatória, o paciente deve
apresentar este nível de diurese. Já para o paciente pediátrico maior de 1
ano, o nível de diurese esperado é de 1 ml/Kg/h; e para as crianças abaixo de
1 ano o nível é de 2 ml/Kg/h. A incapacidade de manter o débito urinário
nestes níveis sugere uma reanimação inadequada, nesta situação torna-se
necessária uma reposição volêmica adicional e deve-se pensar em outros diagnósticos.
Politraumatizados com Choque Hemorrágico precoce apresenta Alcalose Respiratória
devido a taquipnéia. A Alcalose Respiratória dá lugar à Acidose Metabólica
leve nas fases subseqüentes, esta não necessita de tratamento específico,
apenas de reposição volêmica adequada, pois é decorrente do metabolismo
anaeróbio, devido à perfusão tecidual inadequada. A Acidose Metabólica grave
pode surgir quando o Choque é prolongado ou profundo, e só deve ser tratada
com Bicarbonato de Sódio intravenoso quando o pH sangüíneo estiver abaixo de
7,2.
A resposta do doente à reposição volêmica inicial é o determinante para
a terapêutica subseqüente de modo geral o paciente em Choque se encaixa em três
grupos após esta reposição:
Resposta à Reposição Volêmica
Resposta Rápida
Ocorre em um pequeno grupo de pacientes que responde rapidamente à reposição
volêmica inicial em bolo e rápida, e permanece hemodinamicamente normal, ou
seja, os sinais vitais e diurese estão normais; quando a reposição inicial é
completada e a velocidade de infusão é reduzida para níveis de manutenção.
Usualmente estes tiveram uma perda volêmica inferior a 20%.
Resposta Transitória
A maioria dos pacientes responde à reposição inicial em bolo e rápida,
entretanto, a medida que se reduz a velocidade de infusão, a perfusão periférica
piora, deste modo os sinais vitais e a diurese se alteram indicando que o estado
circulatório está deteriorando, o que significa sangramento persistente ou
reanimação inadequada. Estes pacientes apresentaram uma perda sangüínea de
20-40% da volemia. Nestas condições estão indicadas a administração contínua
de líquidos e o início da transfusão sangüínea.
Resposta Mínima ou Ausente
Ocorre em uma pequena porcentagem de pacientes, eles não apresentam resposta
à administração adequada de cristalóide e de sangue, indicando a existência
de uma fonte de sangramento contínua ou indicando a falência do coração,
resultante de Contusão Miocárdica ou Tamponamento Cardíaco.
A persistência de uma fonte de hemorragia deve ser considerada nos pacientes
que apresentam sangramento através do dreno torácico de mais de 1 litro logo
após sua inserção, ou que continuam sangrando mais de 250 ml/h. ocorre nos
pacientes em Choque Hemorrágico com trauma abdominal fechado ou com ferimento
penetrante. Nestas circunstâncias, a intervenção cirúrgica se torna parte da
fase de reanimação.
Cuidados no Diagnóstico e Tratamento do Choque
Pressão Arterial
Deve-se lembrar que a Pressão Arterial é proporcional ao Débito Cardíaco
e a Resistência Vascular Periférica, portanto, é um equívoco imaginar que,
obrigatoriamente, um aumento de Pressão Arterial corresponde um acréscimo
concomitante do Débito Cardíaco, e desta maneira, um aumento do fluxo sangüíneo;
a Pressão Arterial pode aumentar devido única e exclusivamente ao aumento da
Resistência Vascular Periférica.
Idade
O choque no paciente idoso, independente de sua causa, pode levar a manifestações
de deficiências, até então latentes na reserva miocárdica, pulmonar ou
renal,que influenciam na evolução da doença. Além disso, com seus vasos
esclerosados e estase venosa periférica, a redução precoce da função cardíaca
e embolização dos pulmões podem rapidamente complicar a emfermidade,
transformando um problema de hipovolemia em um complexo problema de insuficiência
cardíaca e insuficiência de trocas pulmonares.
A hipotensão causada pelo Choque hemorrágico é mau tolerada nos pacientes
idosos, portanto, uma terapêutica agressiva com expansão volêmica e intervenção
cirúrgica precoce é freqüentemente indicada.
Atletas
Neste grupo de pacientes, o treinamento rigoroso pode alterar sua dinâmica
cardiovascular, aumentando o volume sangüíneo 15-20% e o Débito Cardíaco em
até seis vezes, deste modo a capacidade de se compensar uma perda sangüínea
é extraordinária, e assim, a resposta habitual da hipovolemia pode não se
manifestar em atletas, ainda que tenha existido uma perda sangüínea
significativa.
Medicamentos
Os bloqueadores beta- adrenérgicos e os antagonistas de Cálcio podem
alterar a resposta hemodinâmica do doente frente a hemorragia.
Conclusão
Choque é uma entidade grave e um perigo de vida iminente, por isso, todo
paciente, politraumatizado, admitido na sala de emergência pálido ou frio e
taquicárdico, deve ser encarado como um paciente em choque e tratado como tal.
O tratamento deve se basear no Choque Hemorrágico, pois perfaz 90% dos estados
de choque, então inicia-se a infusão de líquidos em bolo e rapidamente.
O objetivo do tratamento do Choque é restabelecer a perfusão orgânica e a
oxigenação tecidual, avaliadas posteriormente pela normalização do débito
urinário, da função do sistema nervoso central, da cor da pele, da freqüência
cardíaca e respiratória, e da pressão arterial.
Quando o doente não responde ao tratamento, considere a possibilidade de
existir perdas volêmicas não reconhecidas, Choque Cardiogênico- Tamponamento
Cardíaco, Contusão Miocárdica, IAM ou Pneumotórax Hipertensivo; Choque
Neurogênico ou Distensão Gástrica
Nestes casos a reavaliação do paciente deve ser constante e o diagnóstico
do tipo e da gravidade do Choque deve ser reconsiderado.
