Introdução
Nos dias atuais, o trauma consisti na principal causa de morte nas primeiras
quatro décadas de vida, e nos outros grupos etários está atrás somente do
Câncer e da Aterosclerose; e tão elevada quanto a taxa de mortalidade é a
taxa de morbidade, a invalidez por trauma excede a mortalidade na proporção de
3:1.
Na tentativa de diminuir estes dados, desenvolveu-se uma abordagem para
avaliação e tratamento dos pacientes vítimas de politrauma, trata-se do ABCDE
do trauma. Este método de avaliação e de tratamento (ABCDE) foi concebido a
partir da constatação de que o risco de vida no trauma tem uma cronologia
previsível, ou seja, detectou-se que a obstrução das vias aéreas é o quê
mata mais rapidamente, seguida em segundo lugar da privação da capacidade de
respirar, e em terceiro lugar da perda de volume sangüíneo circulante.
E é da perda de volume sangüíneo circulante, chamada de Choque
Hipovolêmico, e também das outras formas de choque, que se trata o capítulo a
seguir.
Definição e Reconhecimento
Choque é a perfusão e oxigenação inadequadas dos órgãos e tecidos.
O passo inicial na abordagem do choque é reconhecer sua presença, seu
diagnóstico é feito exclusivamente através do exame físico, que deve ser
dirigido aos sinais vitais, ou seja, à freqüência cardíaca, freqüência
respiratória, perfusão cutânea e pressão do pulso; nenhum teste laboratorial
identifica imediatamente o choque. A determinação do hematócrito ou da
concentração de hemoglobina por exemplo, não diagnostica perdas sangüíneas
agudamente.
O Choque Hemorrágico corresponde a 90% de todos os estados de choque, nesta
situação, a reação fisiológica do organismo é a liberação de
catecolaminas, portanto, a taquicardia e a vasoconstição cutânea são os
sinais mais precoces do choque, por isso, todo paciente politraumatizado que
está pálido ou frio e taquicárdico está em choque, até que se prove o
contrário.
É importante salientar que a medida da pressão arterial não é um bom
sinal para o diagnóstico do choque, pois os mecanismos compensatórios, que
corresponde a descarga adrenérgica, mantém a pressão sistólica até uma
perda de 30% da volemia.
Deve-se considerar que os parâmetros de taquicardia são diferentes para
cada fase da vida:
Infância: 160 sístoles/minuto
Criança: 140 sístoles/minuto
Puberdade: 120 sístoles/minuto
Adulto: 100 sístoles/minuto
O segundo passo na abordagem do choque é identificar sua provável
etiologia, ou seja, identificar o tipo de choque; se é devido a perda de sangue
apresentando componente de hipovolemia, chamado de Choque Hemorrágico, ou se é
devido a causas não hemorrágicas como o Choque Cardiogênico, Choque
Neurogênico ou Choque Séptico.
Choque Cardiogênico
Trata-se de perfusão e oxigenação inadequadas dos órgãos e tecidos,
graças à falência da bomba cardíaca por uma disfunção miocárdica.
A disfunção miocárdica ocorre por Contusão Miocárdica, por Embolia
Gasosa, por Tamponamento Cardíaco, ou mais raramente por Infarto Agudo do
Miocárdio associado ao trauma.
Contusão Miocárdica
Para o diagnóstico de Contusão Miocárdica, um dado importante é obtido
pela história do trauma, ou seja, pelo mecanismo de lesão. Deve-se desconfiar
de contusão miocárdica em trauma fechado de tórax com desaceleração brusca,
esta lesão ocorre pela compressão do coração entre o esterno e a coluna.
Todo doente com trauma fechado de tórax necessita de monitorização
eletrocardiográfica contínua, para determinar a presença de extrassístoles,
bloqueio de ramo, ou dissociação eletromecânica. Dissociação
eletromecânica é uma situação na qual existe traçado eletrocardiográfico
mas o paciente apresenta-se sem pressão de pulso.
A disfunção miocárdica leva a diminuição da Pressão Arterial
apresentando todo quadro clínico do choque com: aumento da freqüência
cardíaca e respiratória, palidez e diminuição da diurese.Essa disfunçao,
dependendo de sua gravidade pode levar a um comprometimento da função
cardíaca e consequente redução importante do débito.
O tratamento da contusão miocárdica baseia-se no repouso e monitorização
cardíaca em UTI.
Tamponamento Cardíaco
Em casos de trauma por ferimento penetrante de tórax, deve-se lembrar de
Tamponamento Cardíaco, trata-se de uma lesão com rotura da musculatura
cardíaca levando à saída de sangue do interior de uma das câmaras cardíacas
para o pericárdio, deste modo, o aumento de volume sangüíneo no pericárdio
restringe a capacidade de dilatação do Ventrículo Direito na diástole,
prejudicando o seu enchimento. Assim, existe uma diminuição do Volume
Sistólico e consequentemente há diminuição do Débito Cardíaco,
estabelecendo-se desta maneira o quadro de choque com diminuição da Pressão
Arterial, aumento da Pressão Venosa Central e abafamento das bulhas cardíacas,
estes três elementos caracterizam a tríade de Beck.
O paciente também pode apresentar estase jugular e pulso paradoxal. que é
um achado clínico onde a pressão do pulso diminui na inspiração.
Normalmente, a pressão de pulso aumenta na inspiração.
O tratamento do Tamponamento Cardíaco é a pericardiocentese, consisti de
uma drenagem do pericárdio realizada com uma longa agulha introduzida na
região subxifoidea com o auxílio de uma derivação do ECG.
Pneumotórax Hipertensivo
É uma lesão grave que deve ser tratada prontamente, assim que
diagnosticada.
Mais comum em trauma fechado de tórax, o Pneumotórax Hipertensivo aparece
quando se forma um mecanismo valvular, ou seja, na inspiração existe entrada
de ar para o espaço pleural mas na expiração a lesão se fecha, de tal sorte,
que o ar persiste no espaço pleural. Desta maneira, a cada movimento
respiratório a pressão intrapleural aumenta progressivamente, de tal modo, que
o pulmão ipse-lateral se colaba e o coração e o mediastino são empurrados
para o lado contra lateral.
A fisiopatologia deste tipo de choque é explicada da seguinte maneira:
quando o mediastino é empurrado para o lado contra-lateral ao Pneumotórax,
ocorre o pinçamento dos vasos da base do coração (Veias Cavas Inferior e
Superior), e além disto, existe um aumento significativo da pressão
intrapleural, estas duas situações diminuem significativamente o Retorno
Venoso, apresentando então, um importante sinal clínico, a Estase Jugular. Com
a diminuição do Retorno Venoso, o Débito Cardíaco diminui estabelecendo-se
assim o estado de choque.
Um outro fator que agrava ainda mais esta situação é o desvio da
traquéia, isto ocorre, porque o mediastino quando é empurrado para o lado
contra-lateral ao Pneumotórax, leva consigo a traquéia. O desvio da traquéia
leva a uma hipoventilação com hipóxia tecidual, isto somado a má perfusão
dos tecidos é uma situação de morte iminente.
O diagnóstico de Pneumotórax Hipertensivo é dado pela diminuição do
murmúrio vesicular e pelo som hiper timpânico do lado do Pneumotórax, estase
jugular, face pletórica e pulso paradoxal. O Raio-x de tórax apresenta uma
área radiotransparente, mostrando o pulmão todo colabado do lado da lesão;
mas pela gravidade do quadro, o Raio-x está contra-indicado, pois não existe
tempo hábil para sua realização.
O tratamento do Pneumotórax Hipertensivo deve ser instituído prontamente a
realização do diagnóstico, e se processa, em caráter de emergência, com
introdução de uma agulha grossa (#14 ou #16) no 2º espaço intercostal
ipse-lateral a lesão, na linha hemiclavicular, seguindo de uma drenagem pleural
em selo d’água no 5° ou 6° espaço intercostal na linha axilar média, esta
em caráter de urgência.
O Choque Cardiogênico, por vezes, é de difícil diferenciação do Choque
Hemorrágico nos pacientes politraumatizados, isto ocorre naquelas situações
em que além da contusão miocárdica existe também uma hemorragia associada,
nestes quadros os principais sinais de choque estarão presentes mas a estase
jugular estará ausente e só aparecerá após a reposição volêmica adequada,
apontando então para o diagnóstico de disfunção miocárdica.
