Introdução
A faixa etária entre a segunda e quarta décadas de vida é a mais acometida
pelo traumatismo.
A avaliação inicial sistematizada de vítimas de traumas trouxe importantes
avanços na condução destes doentes. Diante de um paciente politraumatizado,
separar as medidas diagnósticas das terapêuticas com frequência é
impraticável. A restrição do tempo, imposta pela gravidade das lesões,
impede a utilização dos recursos propedêuticos sofisticados. Muitas vezes, as
indicações e os procedimentos terapêuticos são baseadas no exame clínico
inicial.
Apesar da complexidade do quadro, o politraumatizado deve ser encarado como
portador de uma entidade patológica única. Deve ser atentido, examinado e
tratado de forma global.
A complexidade e a multiplicidade das lesões, somadas à necessidade de
iniciar rapidamente o atendimento do politraumatizado, predispõem a um
atendimento caótico. É importante que se estabeleçam prioridades de
avaliação e tratamento no atendimento inicial desses pacientes, baseadas nas
lesões que impedem as funções vitais.
Por razões didáticas, dividiremos o atendimento inicial nas seguintes
fases:
• avaliação inicial
• ressuscitação
• avaliação secundária
• tratamento definitivo
• Aérea
• Boca- boca
• Circulação
• Défict neurológico
• Exposição do paciente
• Ressuscitação
• Simultânea à avaliação inicial
• Avaliação secundária
• Tratamento definitivo
Avaliação inicial
Durante a avaliação inicial são identificadas e tratadas as condições
que oferecem risco de vida ao paciente, obedecendo às seguintes prioridades:
·aérea - obstrução das vias aéreas e controle da
coluna cervical
·boca-boca - respiração
·circulatório - alteração da circulação e controle
da hemorragia
·déficit neurológico
·exposição completa do paciente
Obstrução das vias aéreas
O politraumatizado pode ter suas vias aéreas obstruídas devido a queda da
língua quando inconsciente, presença de corpos estranhos, restos alimentares,
sangue ou hematomas e edema da laringe por traumatismo direto. Deve-se suspeitar
de obstrução das vias aéreas principalmente naqueles pacientes com TCE,
trauma bucomaxilofacial e na região cervical.
O diagnóstico de obstrução das vias aéreas deve ser realizado de forma
imediata. O primeiro contato deve ser através de uma pergunta ao paciente. A
ausência de resposta implica à alteração do nível de consciência e uma
resposta verbal apropriada indica que as vias aéreas estão permeáveis, a
ventilação intacta e a perfusão cerebral adequada.
Observar se o paciente está agitado ou sonolento auxilia o diagnóstico.
Agitação sugere hipóxia e sonolência sugere hipercapnia. Respiração
ruidosa ou com estridor e disfonia deve ser investigada. A respiração ruidosa
pode ser sinal de obstrução da faringe e a presença de disfonia e estridor
implica obstrução de laringe.
Os objetivos das condutas na obstrução das vias aéreas são sua
permeabilização, obtenção e manutenção. As manobras a serem realizadas
dependem da causa da obstrução, quando é consequente de queda da língua a
conduta mais adequada é tracioná-la através da elevação da mandíbula,
seguida da colocação de uma cânula de Guedel. Sangue e secreções podem ser
removidos com aspiração.
Nas situações de ventilação inadequada faz-se necessária a obtenção de
uma via aérea . As alternativas disponíveis são:
• ventilação com Ambu e máscara
• intubação orotraqueal
• intubação nasotraqueal
• cricotireoidotomia por punção
• cricotireoidotomia cirúrgica
Uma vez decidida pela necessidade da obtenção da via aérea, todos os
pacientes devem ser ventilados com Ambu e máscara até que se tenha todo o
material testado à disposição.
Há circunstâncias como o edema de glote, fratura de laringe ou intensos
sangramentos orofaríngeos que não permitem a intubação da traquéia via oral
ou nasal, passando a necessitar de uma cricotireoidotomia. A cricotireoidotomia
por punção é uma alternativa temporária e aceitável. Permite ventilação
adequada por 30 a 45 minutos. A cricotireoidotomia cirúrgica é facilmente
realizada atrvés de uma incisão sobre a membrana cricotireoideana e
colocação de uma cânula de traqueostomia de 5-7mm. Nos pacientes que
necessitam de intubação por longo tempo, a cricotireoidotomia deve ser
substituída por uma traqueostomia clássica.
Nesta etapa inicial do atendimento primário deve-se considerar que todo
paciente politraumatizado, principalmente aquele com lesões acima da
clavícula, é portador de uma fratura de coluna cervical até prova em
contrário. Todas as manobras devem ser realizadas com a mínima movimentação
possível, evitando-se a hiperextensão e hiperflexão da cabeça.
O exame neurológico não descarta a possibilidade de lesão na coluna
cervical. A integridade da coluna pode ser avaliada adequadamente realizando uma
radiografia da coluna cervical, em posição lateral, e com todos os sete corpos
vertebrais visíveis.
Respiração
A permeabilidade da via aérea não assegura uma respiração adequada. As
condições traumáticas que mais frequentemente comprometem a respiração
são:
• Pneumotórax hipertensivo
• Pneumotórax aberto
• Hemotórax
• Afundamento torácico com contusão pulmonar
• Hérnia diafragmática traumática
O diagnóstico pode ser realizado através da inspeção da caixa torácica.
Observar a expansão adequada, a simetria e a presença de movimento paradoxal.
Na palpação, pesquisar crepitações de arcos costais e presença de enfisema
de subcutâneo. Auscutar o MV em ambos os hemitórax. Observar presença de
cianose e a frequência respiratória.
No politraumatizado com problemas respiratórios a ventilação inicial deve
ser realizada com ar enriquecido com oxigênio. As condutas iniciais para
solucionar as dificuldades ventilatórias resumem-se em assistência
ventilatória e drenagem da cavidade pleural.
continuação
