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Atendimento Inicial ao Politraumatizado (1ª parte)

última atualização: 05/04/00 

  

 

Introdução

A faixa etária entre a segunda e quarta décadas de vida é a mais acometida pelo traumatismo.

A avaliação inicial sistematizada de vítimas de traumas trouxe importantes avanços na condução destes doentes. Diante de um paciente politraumatizado, separar as medidas diagnósticas das terapêuticas com frequência é impraticável. A restrição do tempo, imposta pela gravidade das lesões, impede a utilização dos recursos propedêuticos sofisticados. Muitas vezes, as indicações e os procedimentos terapêuticos são baseadas no exame clínico inicial.

Apesar da complexidade do quadro, o politraumatizado deve ser encarado como portador de uma entidade patológica única. Deve ser atentido, examinado e tratado de forma global.

A complexidade e a multiplicidade das lesões, somadas à necessidade de iniciar rapidamente o atendimento do politraumatizado, predispõem a um atendimento caótico. É importante que se estabeleçam prioridades de avaliação e tratamento no atendimento inicial desses pacientes, baseadas nas lesões que impedem as funções vitais.

Por razões didáticas, dividiremos o atendimento inicial nas seguintes fases:

    • avaliação inicial

    • ressuscitação

    • avaliação secundária

    • tratamento definitivo

    • Aérea

    • Boca- boca

    • Circulação

    • Défict neurológico

    • Exposição do paciente

    • Ressuscitação

    • Simultânea à avaliação inicial

    • Avaliação secundária

    • Tratamento definitivo


Avaliação inicial

Durante a avaliação inicial são identificadas e tratadas as condições que oferecem risco de vida ao paciente, obedecendo às seguintes prioridades:

    ·aérea - obstrução das vias aéreas e controle da coluna cervical

    ·boca-boca - respiração

    ·circulatório - alteração da circulação e controle da hemorragia

    ·déficit neurológico

    ·exposição completa do paciente


Obstrução das vias aéreas

O politraumatizado pode ter suas vias aéreas obstruídas devido a queda da língua quando inconsciente, presença de corpos estranhos, restos alimentares, sangue ou hematomas e edema da laringe por traumatismo direto. Deve-se suspeitar de obstrução das vias aéreas principalmente naqueles pacientes com TCE, trauma bucomaxilofacial e na região cervical.

O diagnóstico de obstrução das vias aéreas deve ser realizado de forma imediata. O primeiro contato deve ser através de uma pergunta ao paciente. A ausência de resposta implica à alteração do nível de consciência e uma resposta verbal apropriada indica que as vias aéreas estão permeáveis, a ventilação intacta e a perfusão cerebral adequada.

Observar se o paciente está agitado ou sonolento auxilia o diagnóstico. Agitação sugere hipóxia e sonolência sugere hipercapnia. Respiração ruidosa ou com estridor e disfonia deve ser investigada. A respiração ruidosa pode ser sinal de obstrução da faringe e a presença de disfonia e estridor implica obstrução de laringe.

Os objetivos das condutas na obstrução das vias aéreas são sua permeabilização, obtenção e manutenção. As manobras a serem realizadas dependem da causa da obstrução, quando é consequente de queda da língua a conduta mais adequada é tracioná-la através da elevação da mandíbula, seguida da colocação de uma cânula de Guedel. Sangue e secreções podem ser removidos com aspiração.

Nas situações de ventilação inadequada faz-se necessária a obtenção de uma via aérea . As alternativas disponíveis são:

• ventilação com Ambu e máscara

• intubação orotraqueal

• intubação nasotraqueal

• cricotireoidotomia por punção

• cricotireoidotomia cirúrgica

Uma vez decidida pela necessidade da obtenção da via aérea, todos os pacientes devem ser ventilados com Ambu e máscara até que se tenha todo o material testado à disposição.

Há circunstâncias como o edema de glote, fratura de laringe ou intensos sangramentos orofaríngeos que não permitem a intubação da traquéia via oral ou nasal, passando a necessitar de uma cricotireoidotomia. A cricotireoidotomia por punção é uma alternativa temporária e aceitável. Permite ventilação adequada por 30 a 45 minutos. A cricotireoidotomia cirúrgica é facilmente realizada atrvés de uma incisão sobre a membrana cricotireoideana e colocação de uma cânula de traqueostomia de 5-7mm. Nos pacientes que necessitam de intubação por longo tempo, a cricotireoidotomia deve ser substituída por uma traqueostomia clássica.

Nesta etapa inicial do atendimento primário deve-se considerar que todo paciente politraumatizado, principalmente aquele com lesões acima da clavícula, é portador de uma fratura de coluna cervical até prova em contrário. Todas as manobras devem ser realizadas com a mínima movimentação possível, evitando-se a hiperextensão e hiperflexão da cabeça.

O exame neurológico não descarta a possibilidade de lesão na coluna cervical. A integridade da coluna pode ser avaliada adequadamente realizando uma radiografia da coluna cervical, em posição lateral, e com todos os sete corpos vertebrais visíveis.


Respiração

A permeabilidade da via aérea não assegura uma respiração adequada. As condições traumáticas que mais frequentemente comprometem a respiração são:

• Pneumotórax hipertensivo

• Pneumotórax aberto

• Hemotórax

• Afundamento torácico com contusão pulmonar

• Hérnia diafragmática traumática

O diagnóstico pode ser realizado através da inspeção da caixa torácica. Observar a expansão adequada, a simetria e a presença de movimento paradoxal. Na palpação, pesquisar crepitações de arcos costais e presença de enfisema de subcutâneo. Auscutar o MV em ambos os hemitórax. Observar presença de cianose e a frequência respiratória.

No politraumatizado com problemas respiratórios a ventilação inicial deve ser realizada com ar enriquecido com oxigênio. As condutas iniciais para solucionar as dificuldades ventilatórias resumem-se em assistência ventilatória e drenagem da cavidade pleural.

 

continuação

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