Introdução
O estudo radiológico do politraumatizado, em conjunto com a história do
trauma e os achados clínicos do paciente, são informações fundamentais na
determinação da conduta a ser tomada pela equipe. Dependendo das condições físicas
do local de atendimento pode-se então sugerir a realização de um estudo diagnóstico
mais detalhado utilizando para isto, a ultra-sonografia, endoscopia, tomografia
computadorizada, métodos invasivos ou mesmo indicar uma intervenção cirúrgica
imediata.
As radiografias solicitadas inicialmente dependerão das queixas do paciente,
bem como da história do trauma. Contudo, padronizou-se a realização de um
estudo radiológico específico para o politraumatizado, consistindo em
radiografias da coluna cervical, tórax, bacia e abdome, e se necessário
complementa-se com radiografias do crânio e extremidades.
Este capítulo tem como finalidade apresentar os aspectos radiológicos mais
freqüentes do trauma e citar superficialmente outros métodos específicos, já
que a radiologia convencional, na maioria das vezes, é o único método diagnóstico
disponível para o atendimento. hospitalar inicial do politraumatizado.
Trauma Abdominal
Técnicas Convencionais
A avaliação radiológica da cavidade peritoneal pode ser obtida por
radiografias com o paciente em decúbito dorsal e em posição ortostática ,
que quando impossibilitada pelas condições do paciente, deve ser substituída
por incidência em decúbito lateral com raios horizontais, sempre acompanhadas
por uma radiografia de tórax, avaliando as condições respiratórias e
diagnosticando lesões torácicas sem suspeitas clínicas.
Deve-se procurar lesões de partes moles , fraturas , pneumoperitôneo , além
da possibilidades de sangramentos intra ou retroperitoneais , analisando também
as dimensões e os contornos das vísceras abdominais e presença de corpos
estranhos.
Sinais Radiológicos de Sangramentos na Cavidade Abdominal
O exame radiológico no trauma abdominal tem como propósito demostrar possíveis
hematomas subcapsulares, intramurais, ou intraparenquimatosos, ocasionados por
traumatismos menores, alterando os contornos normais das vísceras
parenquimatosas , além de evidenciarem a presença de líquidos (sangue) na
cavidade peritoneal, em casos de traumas abdominais graves, acompanhados de
laceração de vasos calibrosos e lesão de peritôneo , que permitem o acúmulo
do sangue no saco peritoneal.
Na radiografia com o paciente em DDH o sangue estará coletado nas porções
mais baixas da cavidade abdominal, geralmente pélvis e nos flancos. Na pélvis
o líquido hemorrágico deslocará cólon e delgado cranialmente , substituindo
seus conteúdos gasosos (radiotransparentes) por um velamento difuso e homogêneo,
envolvendo toda região pélvica, inclusive a bexiga urinária. Deve-se lembrar
que outras patologias, onde há acúmulo de líquidos na cavidade peritoneal
(cirrose ascítica, peritonite), apresentarão o mesmo quadro radiológico.
Outros sinais radiológicos observados na hemorragia intraperitoneal são:
surgimento de uma linha (pequeno volume de sangue) ou faixa (grande volume de
sangue) regular e homogênea entre a goteira para cólica e a gordura
retroperitoneal, separando o cólon da gordura retroperitoneal; ausência de
visualização da sombra do psoas, sugerindo que o processo tem extensão
retroperitoneal; borramento dos contornos inferior e lateral do fígado;
abaulamento dos flancos; deslocamento das alças intestinais para a porção média
do abdome; aumento da distância entre as alças intestinais; aumento difuso da
densidade abdominal.
O estudo radiológico no trauma abdominal pode ainda demonstrar lesões específicas
de algumas vísceras, com sinais radiológicos característicos.
• Lesões do Fígado e Vias
Biliares
O fígado é facilmente delimitado na radiografia, mas raramente é possível
uma demonstração direta da lesão ou ruptura hepática. A presença de
hematomas intra-hepáticos pode ser avaliada por um aumento das dimensões,
alteração dos contornos (abaulamentos) e deslocamento das vísceras vizinhas,
avaliado pelas radiografias simples ou exames contrastados(EED). Se a ruptura é
situada na face inferior, alças intestinais distendidas podem penetrar na fenda
e esta ser evidenciada.
A ultra-sonografia e a tomografia computadorizada avaliam as dimensões e a
extensão destes hematomas com precisão, sendo a angiografia utilizada como método
suplementar.
A laceração das vias biliares geralmente são acompanhadas de outras lesões,
podendo não ser observadas logo após o trauma, sendo a ultra-sonografia o
estudo diagnóstico mais indicado.
• Lesões Esplênicas
Existem diversos sinais radiológicos diretos e indiretos de lesão esplênica
que devem ser observados nas radiografias simples do abdome. Contudo este diagnóstico
é freqüentemente difícil, sendo utilizado outros recursos, como a radiografia
contrastada de estômago, a ultra-sonografia, a tomografia computadorizada e a
angiografia para a melhor precisão diagnóstica. Deve-se lembrar que no
primeiro estágio, o baço é móvel com a respiração, mas logo se imobiliza.
A fratura simultânea de costelas esquerdas deve levantar sempre a suspeita de
ruptura do baço. Entre os sinais diretos, temos o aumento e a obliteração da
sombra esplênica; entre os indiretos, deve-se destacar o deslocamento gástrico
para a direita e para baixo, aumento da distância entre o diafragma e o fundo gástrico
por interposição de líquido, reação pleural na base esquerda, dilatação gástrica
, pregas mucosas espessadas na grande curvatura, rebaixamento do ângulo esplênico
do cólon e das alças delgadas. Importante ressaltar que estes sinais, podem
ocorrer certo tempo até que se manifestem, devido a contração espontânea do
baço, combinada à alterações trombolíticas em pequenos vasos, o assim
chamado tamponamento espontâneo.
• Lesões do Estômago
A laceração do estômago causa o extravasamento para a cavidade abdominal
de grande quantidade de fluídos e gases, podendo dessa forma ser facilmente
identificado o PNEUMOPERITÔNEO, nas radiografias com o paciente em posição
ortostática ou então em decúbito lateral com raios horizontais. Nas
radiografias com o paciente em DDH, quando impossibilitado de se mover,
observa-se uma bolha de ar em meio ao fluído da cavidade abdominal e o
reconhecimento do ligamento falciforme como uma linha vertical no abdome
superior.
• Lesões do Duodeno
O duodeno é lesado com certa freqüência nos traumas abdominais, por ser
pouco móvel e por cruzar a linha mediana na frente da coluna vertebral.
Os achados são diferentes se ocorrer perfuração na parede anterior ou
posterior, ocorrendo extravasamento de ar e sangue, para a cavidade peritoneal (
produzindo pneumoperitôneo) ou para o espaço retroperitoneal (produzindo
enfisema retroperitoneal com borramento do psoas e do contorno renal, além da
presença de gás que não se mobiliza com diferentes decúbitos).
Pode ocorrer ainda, um hematoma intramural do duodeno, diagnosticado por
estudos contrastados, que evidenciam espessamento da mucosa, podendo acarretar
em obstrução parcial ou total da luz duodenal.
• Lesões do Delgado
Neste tipo de lesão o diagnóstico radiológico é muito difícil, sendo
mais freqüentemente observado a presença de líquido na cavidade do que o
pneumoperitôneo (menos de 50% dos casos), em razão de pequena quantidade de gás
no intestino delgado e também porque este encontra-se agrupado, sendo que aderências
e fibrina não deixam passar os gases. Isto pode também tamponar a perfuração
e limitar a peritonite local.
Ao sinais radiológicos dependem inicialmente do tempo decorrido entre a lesão
e o exame. Pode ocorrer também distensão gasosa, níveis hidroaéreos,
hematoma ou retropneumoperitôneo.
• Lesões do Cólon
Produz geralmente grande pneumoperitôneo ou retropneumoperitôneo, além de
se observar presença de líquido na cavidade. Hematomas de parede são
diagnosticados por exames contrastados (enema opaco) com redução da luz.
Quando há lesão do reto, observa-se enfisema de partes moles na pélvis e
coxas na radiografia simples.
• Lesões do Pâncreas
As lesões pancreáticas são geralmente acompanhadas de lesões duodenais.
No estudo radiológico podemos observar a presença de alça sentinela,
alargamento do arco duodenal, edema de mucosa, deslocamento anterior do estômago
e duodeno por acúmulo de líquido no espaço pancreático retroperitoneal, além
da presença de sangue na cavidade peritoneal devido à lesões do ligamento
gastro-hepático ou do mesentério gastrocólico. A reação pleural pode estar
presente nas radiografias de tórax.
O pseudocisto é uma complicação comum do trauma pancreático (cerca de 10%
dos casos), sendo a ultra-sonografia e a tomografia computadorizada seguros métodos
diagnósticos para a avaliação da extensão do trauma, bem como a localização
de hematomas, abcessos e pseudocistos.
continuação
