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Síndrome Abdominal Aguda Perfurativa e Inflamatória

última atualização: 03/12/00 

  

 

SINDROMES ABDOMINAIS AGUDAS

Usando os dados do exame físico, anamnese e antecedentes, é possível chegar ao diagóstico das cinco grandes síndromes do abdome agudo, citadas na introdução. Cada síndrome tem um conjunto de sintomas e sinais peculiares, determinado pr elenco próprio de doenças. Essa divisão é didática. Deve-se basear a terapêutica adequada para cada caso baseada na investigação dos diagnósticos anatômico e etiológico, já que dentro de uma mesma síndrome coexistem doenças de etiologia, gravidade, evolução, tratamento e prognóstico muito diferentes. Mas, em muitos casos, devido à urgência pela gravidade do caso ou porque nem mesmo os exames complementares são capazes de esclarecer as dúvidas sobre a real natureza da afecção, toma-se a conduta baseada somente no diagnóstico sindrômico.


Síndrome Abdominal Aguda Perfurativa

As perfurações das vísceras ocas deverão ser consideradas em dois grandes grupos: as do tubo gastrintestinal e vesícula biliar, as da bexiga, ureter, útero e trompas.

As perfurações do tubo gastrintestinal produzem sempre como seqüência anátomo-patológica o penumoperitônio, a peritonite química regional, e logo depois generalizada, seguida ou concomitante com a peritonite infecciosa bacteriana que poderá ou não se circunscrever à região perfurada ou tornar-se também generalizada ou difusa.

Esses acontecimentos pressupõem lesões nas vísceras ocas de ordem ulcerativa ou inflamatória, aguda ou crônica com reagudização, ou neoplasias, e que alcançando e atravessando, transfixamente, a víscera na evolução histopatológica até a face peritoneal, perfuram em peritônio livre. Os exemplos de víscera oca perfurada são as úlceras gastroduodenais, as perfurações da apendicite aguda gangrenada, das diverticulites do intestino fino ou dos cólons e na parede da vesícula biliar. É importante referir a reação comum da migração do omento para as vísceras perfuradas que estejam ao alcance topográfico do mesmo, e dos movimentos variados das próprias vísceras perfuradas em direção às outras vísceras vizinhas, na tentativa de proteger a perfuração instalada.

Quando uma víscera qualquer abdominal se inflama agudamente ou perfura, a peritonite resultante poderá ser localizada ou disseminada. A primeira é limitada, circunscrita, pela reação fibrinosa formando membranas que limitam o processo inflamatório em torno da víscera inflamada de modo agudo ou crônico, e que sofreu um processo de reagudização ou de perfuração. A peritonite disseminada assim se processa quando as condições de delimitação não tiveram lugar, ou, quando a peritonite circunscrita ou localizada se difundiu por diminuição dos processos de resistência do paciente ou de virulência aumentada dos germes, ou ambos.

Pode haver choque vasogênico por acúmulo de germes na cavidade peritoneal, que se multiplicam em grande intensidade, gerando um intenso estado tóxico decorrente das toxinas dos germes e proteínas estranhas, provenientes do processo inflamatório.

A perfuração da víscera oca gastrintestinal e da vesícula biliar apresenta um conjunto de sintomas e sinais comuns, que deverão ser prontamente reconhecidos pela urgência da intervenção cirúrgica, para que as alterações não atinjam o limiar da irreversibilidade.

Em geral, a perfuração de uma víscera em peritônio livre provoca uma dor lancinante intensa, em "facada", de localização aproximada à topografia da víscera que perfurou, com irradiação variada para ombros, dorso, lombos, precórdio, dependendo dos metâmeros correspondentes às sinapses dos neurônios ao nível da medula espinhal. É comum a irradiação e permanência de outro tipo de dor em seguida à dor em "facada" em todo o abdome, e sendo influenciada pelos movimentos da parede abdominal e sua compressão, do troco.

Inicialmente o paciente adquire atitude de imobilização, com respiração superficial para se defender da dor pelos movimentos do músculo diafragma, e pode entrar num estado de agitação psicomotora por não encontrar posição cômoda, já porque possa estar se instalando o choque. Pode-se encontrar casos de perfuração em peritônio livre sem dor, mas é raro. Neste caso há só mal estar indefinido no abdome com sensação de distenção, e pode apresentar o estado de choque também inicialmente.

O estado de choque é sempre existente na perfuração da víscera oca, instalando-se a qualquer momento, geralmente logo no início, até que ocorra óbito ou que o tratamento de urgência adequado seja aplicado com a respectiva intervenção cirúrgica. Inicialmente ele é neurogênico, provocado reflexamente pela dor brusca, e logo se associa ao vasogênico, pela toxiinfecção da peritonite química e infecciosa. É um choque misto grave, de evolução medianamente rápida, e necessita ser diagnosticado com urgência e precisão para ser corrigido.

À inspeção do paciente, observa-se o quadro de imobilidade descrito acima, com as modificações segundo a evolução. A inspeção do abdome revela-o globoso com mobilidade respiratória reduzida ou abolida nos hipocôndrios e epigástrio.

A palpação demonstra hiperestesia cutânea localizada ou mais freqüentemente generalizada, acompanhada também da "defesa muscular" generalizada (abdome em "tábua"), que impede a palpação profunda, tudo conseqüência do pneumoperitônio e da peritonite generalizada. A descompressão brusca dolorosa positiva é nítido e generalizado, e será localizado na região correspondente ao peritônio do local da perfuração.

A percussão determinará a existência da dor à percussão leve de toda a parede abdominal. Pode-se notar a afirmação do pneumoperitônio pelo sinal de Jobert, ou timpanismo de toda a região hepática.

Em peritonites localizadas, a submacicez e macicez são bastante nítidas, correspondendo à região do órgão perfurado, em conseqüência da disposição anatômica dos declives peritoneais. Por isso, a secreção purulenta pode se depositar no saco de Douglas, ou como abcesso subfrênico direito ou esquerdo, parietocólico direito ou sub-hepático, ou entre as alças do intestino fino.

As peritonites localizadas de maior importância são:

- Peritonite pélvica ou abcesso do fundo do saco de Douglas: caracteriza-se por diarréia putrefativa ou evacuação mucossanguinolenta por motricidade exclusiva do reto inflamado por contigüidade. Ocorre um abaulamento identificado no toque retal, ou também no toque vaginal nas mulheres. Em casos avançados, identifica-se o sinal de Blumberg. Ocorre nos processos de prenhez tubária rota, salpingite perfurada e nas apendicites agudas gangrenadas e rotas.

- Peritonites localizadas nos recessos ou espaços parietocólicos direito ou esquerdo: São próprias dos processos topográficos correspondentes. O diagnóstico se faz pela submacicez e macicez delimitadas ao flanco direito ou esquerdo, sem motilidade no decúbito lateral oposto, e com descompressão brusca dolorosa positiva e a dor localizada e mais forte em um pondo da referida submacicez.

- Peritonite subfrênica ou abcesso subfrênico direito ou esquerdo, peritonite ou abcesso sub-hepático: Faz-se o diagnóstico baseado na dor, em sinais do aparelho respiratório e no exame de palpação.

- Peritonites localizadas entre as alças do intestino fino: São de difícil diagnóstico de localização, pois sua profundidade não permite percussão limitante. O diagnóstico será de suspeição quando a história pregressa de um processo com dor bem manifesta, espontânea e delimitada pela percussão correspondam à região mesogástrica.

A ausculta do abdome é obrigatória para a verificação dos ruídos intestinais normais. Com a instalação e evolução da peritonite, o íleo adinâmico é de ocorrência precoce.

A perfuração do útero, trompa, bexiga e ureter tem uma patologia e fisiopatologia diferente da perfuração das vísceras ocas digestivas, e portanto possui uma propedêutica diferente. A perfuração do útero é geralmente acidental e instrumental. A dor é na região hipogástrica ou supra-púbica. Mais comuns são as perfurações indiretas, com transfixação do sigmóide, e daí a sintomatologia e o quadro comum às vísceras ocas gastrintestinais e com localização da dor na fossa ilíaca esquerda, hiperestesia cutânea e "defesa muscular", sinal de Blumberg localizados, penumoperitônio e peritonite conseqüente.

A prenhez ectópica rota com perfuração da trompa é reconhecida pela dor lancinante, abrupta, na região hipogástrica ou em um das fossas ilíacas, havendo amenorréia da gravidez ou gravidez propriamente dita. Há abaulamento do fundo do saco de Douglas (toque vaginal), que deve sofrer punção.

A bexiga e o ureter excepcionalmente se perfuram espontaneamente, e quando ocorre, a sintomatologia é semelhante à ruptura provocada por manipulação instrumental.


Síndrome Abdominal Aguda Inflamatória

Nesta síndrome, a dor referida é progressiva, moderada a intensa e bem localizada. A febre indica a existência de processo inflamatório, infeccioso ou não. Tem importância diagnóstica nos abcessos apendiculares pós-perfuração da apendicite aguda, nos abcessos subfrênicos pós-cirúrgicos ou não-cirúrgicos, porque se caracteriza por ter um processo inflamatório de certa duração, na qual, inicialmente, não tenha ocorrido febre com particularidades de evolução horária, e que depois passa ao tipo de febre hética ou vespertina ou emitente, própria das coleções purulentas. Muito importante nos processos agudos do abdome é a diferença da temperatura axilo-retal, que se for maior de 1ºC indica que o peritônio está sendo acometido agudamente por inflamação química, a princípio, e infecciosa posteriormente. A víscera em questão poderá ser qualquer uma da cavidade abdominal, embora sejam mais comumente referidas as do abdome inferior: apendicite aguda, a salpingite aguda, e a diverticulite abscedada do colo, geralmente o sigmóide.

O estado de choque, quando se instala, o faz tardiamente e indica disseminação hematogênica bacteriana e toxêmica e é do tipo vasogênico. A lesão nos elementos da microcirculação é grave, e o choque parte para a irreversibilidade em tempo mais curto que o choque hemorrágico e neurogênico.

A inspeção da pele identificará processos inflamatórios com coleção purulenta em qualquer parte do tegumento abdominal, com os clássicos sinais de tumoração correspondente com hiperemia, calor e dor. Já nas bainhas posteriores dos músculos ou nos músculos abdominais, contração abdominal anterior ou hipertensão da parede posterior bruscas indicam dor localizada na bainha muscular ou músculo.

As manchas equimóticas dos flancos e pigmentares amarelo-vinhosas peri-umbilicais na pacreatite aguda são excepcionais e tardias, e em qualquer outro caso não se observa manchas significativas.

Em muitos casos a posição antálgica do paciente já é sugestiva. Em processos apendiculares agudos ou dos órgãos pélvicos da mulher. Quando se provoca a contração ativa e forte do músculo psoas com o membro inferior em hiperextensão e flexão posterior desse membro, a dor é espontânea e grandemente aumentada, na palpação profunda e deslizante, quando possível realizá-la.

A inspeção dinâmica definirá, pela imobilidade simétrica ou não do diafragma, se o processo inflamatório agudo pertence ao abdome superior justadiafragmático ou contíguo ao diafragma, porém os processos do abdome inferior não imobilizarão o diafragma, a menos que todo o peritônio já esteja comprometido.

A palpação superficial apresenta-se pouco dolorosa, e destina-se à pesquisa da hiperestesia cutânea, para a localização do processo inflamatório e para a referência de "defesa muscular" regional, uma contratura muscular pelo reflexo víscero-motor, que aparece quando o peritônio regional correspondente ao órgão afetado tiver sido comprometido. Em um intervalo variável, mas não longo de tempo, a difusão do processo inflamatório do peritônio levará a uma defesa muscular generalizada, correspondendo ao "abdome em tábua".

Verifica-se que a descompressão brusca dolorosa positiva está presente no local da inflamação, ou ainda pode-se apresentar de forma difusa.

A verificação e a delimitação da dor na percussão informa sobre o acometimento inflamatório do peritônio parietal. Assim, a percussão determinará o local de maior intensidade da dor, útil para o cirurgião, inclusive para indicar o local de incisão para drenagem de coleção purulenta.

Posteriormente, deve-se pesquisar a existência de ascite, e realizar o toque vaginal ou retal. Este permite o reconhecimento de um abaulamento doloroso no fundo do saco de Douglas, que indica a existência de coleção líquida inflamatória do peritônio.

 

 

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