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Causas de Abdome Agudo

última atualização: 03/12/00 

  

 

causas exógenas

Intoxicação pelo chumbo

A intoxicação pelo chumbo (Saturnismo) se faz por maneira crônica por inalação, contato, ou por via digestiva, sendo mais comum a primeira forma. Esta moléstia é relativamente freqüente na industria automobilística, de tintas e baterias para automóveis. O quadro clínico é caracterizado por anemia, por dores abdominais em cólicas, náuseas e vômitos, às vezes astenia e surtos diarréicos. Nas crises agudas a palpação superficial e profunda do abdome é extremamente, embora existam sinais de irritação peritoneal. Os ruídos hidroaéreos podem estar aumentados. O exame físico geral revela palidez cutâneo mucosa, ausência de febre, tendência a hipertensão arterial e presença de linha azul de Burton nas gengivas. O quadro clínico lembra abdome agudo obstrutivo alto, desde que não se encontre distensão abdominal, e o vômito é precoce e abundante. O diagnóstico exato pode ser obtido dentro de dias, já que as dosagens de chumbo no sangue (acima de 0,08mg/100ml é indicativo de intoxicação) e de clorprofirina III na urina demandam alguns dias. Assim, apenas uma boa anamnese, principalmente sob o ponto de vista profissional, pode permitir uma suspeita diagnóstica correta. O tratamento da fase aguda, principalmente das cólicas, se faz com antiespamódios aos quais se pode associar gluconato de cálcio por via endovenosa.


Picada de aranha

As aranhas do gênero Phineutria (nigriventer e fera) e Latrodectus (mactans e curacaviensis) têm veneno com ação no sistema nervoso periférico e central. A picada pode passar desapercebida em adultos e até em crianças. As contraturas musculares abdominais que acompanham os demais fenômenos de envenenamento (febre, calafrios, sudorese intensa, salivação abundante, inconsciência, alterações respiratórias) pode simular quadros graves de abdome agudo cirúrgico. As aranhas assinaladas são comuns em São Paulo. O diagnóstico correto só é fácil quando há referência sobre a picada e seu tratamento e realizado com a soroterapia endovenosa subcutânea.


causas endógenas

Tétano

O tétano é uma moléstia infecciosa produzida pelo Cloristidium tetani cujas toxinas (em especial a tetanospasmina e neurotoxina não espasmogênica) são fixadas pelo sistema nervoso. A liberação neuronal manifesta-se clinicamente por hiperreflexia, espasmos musculares e, o que interessa ao cirurgião, hipertonia acentuada da musculatura esquelética. Desde que as neurotoxinas atinjam o tronco cerebral, pode ocorrer hipertermia pronunciada. Nos casos graves de tétano em que não há antecedentes claros bem de ferimentos, o cirurgião pode ser consultado sobre as condições abdominais do doente. Ainda mais uma vez, a anamnese bem conduzida e o exame físico minucioso são os melhores caminhos para um diagnóstico correto. A presença de fenômenos extra-abdominais, como as contraturas paroxísticas que alteram o ritmo respiratório permite o diagnóstico diferencial.

Herpes zoster

O herpes zoster é uma dermatovirose que tem sua origem em infecção aguda dos gânglios sensitivos e trajetos nervosos, assim como da região cutânea correspondente. A localização é variada sendo mais comum na região intercostal. Pode vir acompanhado de febre e dores intensas que se irradiam para o abdome, acompanhando a trajeto dos nervos intercostais. As dores, principalmente no hipocôndrio direito, podem simular afecção hepática ou vesicular aguda e excepcionalmente, apendicopatia aguda. O exame físico pode revelar defesa, que é voluntária e peritonismo sem que haja sinais de irritação peritoneal. O tratamento é feito com analgésicos, vitaminas B1 e B12 e corticóides.

Hepatites

As hepatites a vírus raramente simulam abdome agudo cirúrgico. Sua evolução lenta, com período prodômico bem definido, febre com níveis baixos, icterícia lenta e progressivamente crescente, apenas acompanhada de desconforto abdominal, são insuficientes para que se faça um diagnóstico correto. Porém, há casos em que a evolução é extremamente rápida, acompanhada de dor no hipocôndrio direito, febre elevada e rápido comprometimento do esta do geral, que fazem o cirurgião acreditar que está diante de um quadro infeccioso grave de localização abdominal: colecistite aguda, apendicite aguda, abcesso hepático ou pancreatite aguda. A anamnese bem conduzida, demonstrando antecedentes suspeitos de hepatite e o exame físico que não revela sinais de comprometimento periotoneal, nem do trânsito gastrintestinal, em geral são suficientes para o diagnostico correto. Os exames complementares demonstram o comprometimento do hepatócito e ausência de dados que façam supor o comprometimento de vísceras e do peritônio.

Mononuclease

Da mesma forma que as hepatites, a mononuclease é dificilmente confundida com abdome agudo cirúrgico. É uma moléstia de grande polimorfismo clínico, caracterizada por manifestações clínicas infecciosas agudas e benignas, com enfartamento ganglionar, comprometimento orofaríngeo, hepatoesplenomegalia, exantemas e icterícia. Quadro predominam manifestações de cunho infeccioso e existem dores abdominais intensas, que ocorrem em função de rápida hepatomegalia, pode simular abdome agudo. Os antecedentes e o exame físico são suficientes para que se possa fazer o diagnóstico diferencial. Como exames complementares, o hemograma demonstra linfocitose, atipias de linfócitos e a reação de Paul-Bunnell é positiva.

Pleurodinia epidêmica

A pleurodinia epidêmica é uma moléstia a vírus (Coxsackie B) que acomete adultos e crianças, com caráter epidêmico. Pode ser de localização torácica ou abdominal, acompanhando quadro febril. Predomina um quadro doloroso intenso que se agrava com a movimentação. Vômito e diarréia podem estar presentes, fazendo supor haver participação do tubo digestivo no processo. O exame físico dos doentes que têm acometimento do hemitórax direito e hipocôndrio do mesmo lado, pode mostrar defesa e sinais de peritonismo, sem que haja peritonite. O trânsito intestinal não se encontra comprometido e o estado geral; dos doente, muito pouco ou quase nada. os exames complementares são muito esclarecedores e o exame físico, assim como a observação do paciente, são decisivos, para o diagnóstico.

Peilonefrite

As infecções urinárias mias comuns nas mulheres e crianças, são caracterizadas por um quadro infeccioso, onde o fenômeno dor esta sempre presente. Quando o quadro doloroso foge das projeções habituais da dor do sistema urinário, sendo mais anterior, localizando-se no hipocôndrio direito e fossa ilíaca direita, ou quando estão ausentes os sintomas urinários (polaciúria, disúria), podem simular abdome agudo cirúrgico. por outro lado, há que se ter em mente a possibilidade de que as afecções abdominais agudas podem simular infecções urinárias. Assim é que apendicites agudas, em apêndice descendentes internos, pela proximidade com o ureter direito, podem simular patologia urinária, inclusive em exame complementar (sedimento urinário apresentando aumento de leucócitos e hemácias). O diagnóstico da pielonefrite é feito através do estudo do sedimento urinário e cultura de urina, além de exames de diagnóstico por imagem. O tratamento se faz com antibióticos específicos levando-se em conta a cultura e o antibiograma.

Anexite

A anexite é o quadro de abdome inferior que mais simula abdome agudo cirúrgico. O processo inflamatório dos anexos da mulher, com ou sem a presença de pelviperitonite, pode simular a presença de apendicite aguda e de peritonite, com predominância de sintomas no hipogástrio. Os antecedentes ginecológicos (presença de corrimentos vaginais, promiscuidade, abortamentos) e um exame ginecológico bem conduzido, em geral são suficientes para que se faça o diagnóstico. Vale acentuar que no exame físico do doente portador de abdome agudo, deve sempre constar a toque retal e o exame ginecológico, passíveis de trazer dados para o diagnóstico. A punção de fundo-de-saco com exame do material colhido pode ser decisivo no diagnóstico. Como exames complementares, o ultra-som pélvico também pode trazer dados de interesse

Febre tifóide

A febre tifóide é uma infecção sistêmica ocasiona da pela ingestão de água ou alimentos contaminados por germes específicos do grupo entérico, classificados sob a denominação de Samonella typhi, Eberthellatyphosa ou Bacillus typhosus. embora possa apresentar complicações que determinam o aparecimento de quadros abdominais agudos que necessitam de cirurgia para o seu tratamento, tais como perfuração intestinal e colecistite aguda (na terceira e quarta semana da doença), em seu início pode simular abdome agudo cirúrgico. A febre elevada, o acentuado e rápido comprometimento do estado geral, a distensão abdominal, a alteração do regime intestinal, simulam um comprometimento abdominal do tipo peritonítico. O quadro propedêutico abdominal revela um abdome distendido, sensível e doloroso à palpação superficial e profunda, com ruídos hidroaéreos diminuídos, ou, às vezes aumentados e em salvas, com sinais de peritonismo. Um exame bem feito no abdome revela, não sem alguma dificuldade, a presença de esplenomegalia. Não são observados sinais de localização. O diagnóstico de certeza (em 80% dos casos, na primeira semana) nas fases inicias é feito pela hemocultura, que demanda alguns dias para que se tenha o resultado.

Mais uma vez, a anamnese bem conduzida e o estudo epidemiológico adequado pode concluir o diagnóstico. A observação bem conduzida impede que se cometam erros grosseiros, já que uma indicação cirúrgica pode redundar em agravamento do quadro infeccioso, que é muito grave.

Tuberculose peritoneal

A tuberculose peritoneal é uma forma clinica da moléstia que tem sua origem na disseminação miliar da tuberculose pulmonar da rotura de um gânglio caseoso mesentérico, ou disseminação ascendente de tuberculose genital. Pode-se apresentar sob quatro quadros clinicos fundamentais: variedade ascítica, onde predominam a caquexia e ascite, alem da febre em surtos; variedade "plástica" em que o quadro clínico é caracterizado por obstrução ou suboclusão intestinal; peritonite aguda, caracterizada por esplenomegalia e adenomegalias abdominais mesentéricas; variedade caseosa, em que predominam fenômenos inflamatórios difusos que acometem as paredes das alças intestinais, espessando-as de maneira irregular e, freqüentemente, determinando o aparecimento de fístulas que podem se tornar externas.

O diagnóstico é extremamente difícil e só os pacientes com antecedentes de tuberculose bem definidos podem ter um diagnóstico preciso. Na maioria das vezes erra-se o diagnóstico e pratica-se uma laparotomia exploradora mal indicada. O diagnóstico de certeza é feito pela presença de necrose caseosa ganglionar ou tecidual, com bacilos ácool-ácido resistentes. O tratamento deve ser sempre pelo esquema tríplice.

Pneumonia

As pneumonias lobares, principalmente em crianças , podem simular abdome agudo cirúrgico. O comprometimento pleural parietal é o principal responsável por essa simulação. Febre, dor na metade direita do abdome, certo grau de defesa da parede abdominal correspondente e dados propedêuticos que simulam irritação peritoneal, podem levar o cirurgião a pensar que está frente a um quadro de apendicite aguda, ou, quando em adultos, de colecistite aguda. O exame físico bem conduzido, com propedêutica de tórax circunstanciada, a que todo portador de abdome agudo deve ser submetido, e com raio X de tórax, permite o diagnóstico correto e evita uma cirurgia mal indicada.

Malária

No início, quando manifesta com febre, mialgias intensas, dor abdominal difusa e incaracterística, não raro acompanhada de vômitos, a malária pode simular abdome cirúrgico. Assim é que a forma colérica ou diarréica, mais comum em crianças, e a forma renitente biliosa, podem simula o abdome agudo cirúrgico, em especial quando as mialgias abdominais assumem características mais importantes, no início dos surtos. O diagnóstico é feito através de esfregaço do sangue periférico.

Peritonite gonocócica

A peritonite gonocócica também é conhecida como síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Caracteriza-se por fenômenos inflamatórios que se iniciam na pelve e podem se estender por todo abdome. O quadro clínico é de dores no hipogástrio e hipocôndrio direito, que pioram com a movimentação, parada da eliminação de gases e fezes, vômitos e febre elevada. O exame físico mostra sinais de peritonite, com defesa, percussão dolorosa e D.B. positiva. A ausculta do abdome mostra, presença de ruídos hidro-aéreos normais ou reduzidos. Os exames complementares pouco contribuem. Já uma anamnese bem-feita, exame ginecológico circunstanciado com punção do saco de Douglas e bacterioscopia são fundamentais para o diagnóstico correto. O tratamento se faz com antibióticos adequados.


causas metabólicas

Cetose diabética

A descompensação do diabético com acidose pode levar a um quadro clínico caracterizado por febre, náuseas e vômitos, dor abdominal intensa, sintomas e sinais de desidratação, e alteração do estado de consciência que pode chegar ao coma. O exame físico , além dos sinais neurológicos e desidratação, pode revelar dor a palpação do abdome, defesa e sinais de irritação peritoneal, conseqüência da acidose e desidratação. Ainda mais uma vez a anamnese é decisiva para o diagnóstico. o tratamento é baseado na hidratação, correção da acidose a administração de insulina, que promovem a regressão do quadro abdominal.

Uremia

Quadros clínicos de insuficiência renal com elevação de uréia plasmática e acidose podem determinar o aparecimento de dor abdominal, alteração do trânsito intestinal com distensão, parada da eliminação de gases e fezes, náuseas e vômitos podem simular o abdome agudo cirúrgico obstrutivo. O exame físico mostra um paciente em mal estado geral, geralmente hipertenso em função da lesão renal, com anemia, edemaciado. O exame do abdome mostra distensão , palpação superficial e profundas dolorosas, ausência de sinais de irritação peritoneal, ruídos hidroaéreos escassos ou ausentes. A investigação de outros sintomas como oligúria ou anúria, passado renal, crises hipertensivas, podem orientar o diagnóstico correto. Como exames complementares a uréia e creatina elevadas aliadas ao quadro de edemas e oligúirias, ou anúria, são bons indicadores da origem do quadro abdominal. O tratamento adequado é em cima do tipo de nefropatia.

Porfiria Aguda Intermitente

É uma doença hereditária, rara, que se caracteriza fundamentalmente por distúrbios dos pigmentos trapirólicos, em crises com eliminação de urina característica com cor de vinho do Porto. As crises podem ser espontâneas ou provocadas por determinados medicamentos. Clinicamente caracteriza-se por crises de dor abdominal em cólica, de grande intensidade, acompanhado de náuseas e vômitos, distensão abdominal e parada da eliminação de gases e fezes. Ao exame físico nota-se dor a palpação, defesa voluntária, ausência ou diminuição de ruídos hidroaéreos. O quadro clínico propedêutico lembra em tudo uma obstrução intestinal com sofrimento de alça. A maioria dos doente possuem uma ou mais intervenções cirúrgicas que redundaram em laparotomias brancas.


causas de hemopatia

Anemia falciforme

A anemia de células falciformes é uma moléstia da raça negra. As manifestações da doença já aparecem na infância e se caracteriza por anemia crônica, surtos de hemólise seguido de febre, dor nas extremidades e no abdome que se desencadeiam no frio e durante quadros infecciosos. A dor abdominal, quando de grande intensidade pode simular o abdome agudo cirúrgico, principalmente em crianças, cujo exame é difícil. geralmente é observada a presença de hepatomegalia no adulto e esplenomegalia na criança.

Púrpura trombocitopênica trombótica

Doença rara que se caracteriza por: febre, púrpura trombocitopênica, anemia hemolítica, manifestações neurológicas e insuficiência renal.


causas vasculares

Arterites

As colagenoses , tais como o lúpus eritematoso e a poliarterite nodosa, assim como as arterites inespecíficas tanto podem simular como se constituírem causa de abdome agudo cirúrgico. Assim é que, por motivo de desenvolvimento da moléstia estas patologias podem ser responsáveis por dores abdominais agudas e difusas, com exame físico mostrando a presença de defesa à palpação superficial e profunda, sem alteração dos ruídos hidro-aéreos. Às vezes encontramos quadros propedêuticos sugestivos de obstrução intestinal, com ruídos aumentados, distensão abdominal acompanhada de dor, náuseas e vômitos e parada da eliminação de gases e fezes.

Devemos ter em mente que as patologias aqui enumeradas podem determinar o aparecimento de hemorragias digestivas, pancreatites agudas e perfurações gastrointestinais, quadros que podem exigir cirurgia

Embolia Pulmonar

A dor abdominal que faz com que se possa suspeitar de abdome agudo cirúrgico, é em função do comprometimento pleural. Tal como ocorre na pneumonia, como já foi citado, pode ocorrer dor nos hipocôndrios, até as fossas ilíacas. Ao exame físico, palpação dolorosa e a D.B. + simulam a presença de peritonite. O diagnóstico definitivo só é dado com arteriografia pulmonar.


causas cardíacas

Insuficiência cardíaca congestiva

O comprometimento rápido da circulação de retorno ao coração direito determina aparecimento, entre outros, de sintomas abdominais caracterizados por dor difusa e íleo.

Na maioria das vezes os antecedentes cárdiorespiratórios desfazem qualquer dúvida sobre o diagnóstico.

Pericardites agudas

As pericardites agudas se constituem em processos inflamatórios agudos do pericárdio, acompanhados ou não de fenômenos restritivos para o coração. A dor é referida na região précordial, epigástrio e irradia-se com alguma freqüência para o pescoço. O quadro doloroso, tal como pode ocorrer no enfarte do miocárdio, pode lembrar pancreatite aguda ou úlcera perfurada. O diagnóstico é obtido através da análise circunstanciada dos dados clínicos e propedêuticos que podem ser assim resumidos: a dor é agravada com movimentos respiratórios e tosse. Quando há derrame pode haver tosse irritativa e dispnéia.


outras moléstias

Polisserosites

As manifestações digestivas nas colagenoses são devidas, fundamentalmente, à isquemia de músculos ( responsável pela hipomotilidade que resulta em disfagia, refluxo, má absorção e alça estagnante), alterações da microcirculação da submucosa (que pode determinar o aparecimento de hemorragias digestivas), vasculite do mesentério e de órgãos digestivos, auto agressão e, finalmente, inflamação da membrana peritoneal, ou serosite.

A propedêutica abdominal revela dor a palpação, sinais de irritação peritoneal e silêncio abdominal. O diagnóstico nem sempre é fácil, principalmente quando o cotejo sintomático da moléstia não é muito claro. Pela anamnese, com identificação dos sintomas próprios da moléstia e dados característicos de exame físico, pode-se fazer diagnóstico preciso.

Problemas neurológicos

A dor originada das raízes nervosas correspondentes aos nervos da parede abdominal, ou dos próprios nervos, pode simular um abdome agudo. A crise da tabes dorsalis, pelo nítido aumento de incidência venéreas, compressão de nervos por presos crônicos de artrite na coluna e as hérnias de disco, devem ser consideradas no diagnóstico diferencial.

Febre do Mediterrâneo

Também conhecida como polisserosite familiar recorrente ou peritonite periódica. É uma doença genética com maior freqüência entre armemos, árbes e judeus

Os pacientes apresentam episódios periódicos de dor intensa no abdome e artifculaçãoes. Os ataques acompanham de febre e se apresentam em intervalos irregulares. Normalmente se inicia na infância. Ao exame físico abdome difusamente doloroso com contratura voluntária de parede abdominal, ruídos diminuídos e é freqüente o vômito.

Geralmente a crise melhora com 48 hs. A doença tem curso crônico, com episódios recorrentes.

 

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