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Síndrome de Hemorragia Alta e Baixa - Introdução

última atualização: 28/01/01 

  

 

Introdução

Síndrome hemorrágica digestiva é o conjunto de sinais e sintomas devido à Perda sanguínea pelo aparelho digestório.

Essa perda sanguínea pode ser oculta e manifestar-se tardiamente como fraqueza e hipotensão postural, ou pode ser maciça, brusca e fatal.

Geralmente divide-se o sangramento gastrointestinal em alto e baixo, ou hemorragia digestiva alta (HDA) e baixa (HDB).

A HDA compreende o sangramento da mucosa digestiva entre a boca e o ângulo de Treitz. Os principais sintomas são: hematêmese (vômito de sangue ou em borra de café); melena (fezes enegrecidas e muito fétidas, devido à digestão da hemoglobina); ou até pode haver sangue vivo nas fezes se o trânsito intestinal estiver acelerado e a hemorragia for intensa. Vale lembrar que o sangramento também pode ser oculto.

Mesmo com os avanços tecnológicos, a mortalidade da HDA quase não se alterou nos últimos 40 anos, mantendo-se entre 8 e 10%. Esses números estão relacionados com o estado clínico do indivíduo que está sangrando; com a etiologia da hemorragia; e com o volume de sangue perdido.

A evolução da HDA vai depender da idade do paciente (sendo pior o prognóstico se o indivíduo tiver mais que 60 anos); da presença ou não de doenças clínicas associadas; e das características endoscópicas do sangramento.

As varizes esofagianas, o câncer gástrico e as úlceras gástricas, além de estarem relacionadas a maior mortalidade, têm maior índice de ressangramento.

Entre 1975 e 1988, foi realizado um estudo com 5343 pacientes no Centro de Hemorragia Digestiva do Hospital Andaraí, no qual foram identificadas as principais causas de HDA. (Quadro 01). As mais importantes serão abordadas ao longo deste trabalho.

 

Quadro 01 Etiologia da HDA: casuística do Centro de Hemorragia Disgestiva do Hospital do Andaraí (1975-1988) em 5343 pacientes

Achados Número de Pacientes %
Úlcera duodenal 1679 31,4
Varizes de esôfago 1301 24,3
Úlcera gástrica 800 15,0
Lesão aguda de mucosa gástrica 652 12,2
Mallory - Weiss 181 3,4
Blastoma gástrico 177 3,3
Esofagite 151 2,8
Úlcera anastomótica 72 1,3
Causas raras 89 1,7
Não determinada 244 4,6

 

Com o uso crescente de bloqueadores H2 de histamina notou-se uma diminuição de casos de sangramento decorrente da úlcera duodenal, por outro lado, a HDA devido às úlceras gástricas aumentou devido ao uso indiscriminado de antiinflamatório não-hormonais (AINH).

Quando um paciente está com HDA, a primeira conduta a ser tomada é a avaliação do estado hemodinâmico (que é feito através da medida da pressão arterial (PA) deitado e em pé; freqüência cardíaca (FC); diurese horária; pressão venosa central (PVC); e do hemotócrito seriado). Deve-se restabelecer o funcionamento cardiovascular adequado e depois buscar a fonte da hemorragia, para então adotar a melhor terapêutica.

Outro dado importante é a atividade da hemorragia e a existência ou não de outras doenças, isso porque, a perda súbita e maciça de sangue tem como conseqüência a má-perfusão e baixa oxigenação tecidual, o que pode acarretar um alto risco de isquemia, agravada muitas vezes por doenças já existentes.

Então, quando o assunto é HDA, é de fundamental importância a monitorização dos sinais vitais na avaliação da gravidade, na reposição volêmica e na resposta terapêutica adequada.

Após a avaliação e manutenção hemodinâmica do paciente, o médico deve avaliar se há hemorragia ativa, pois nesse caso, a intervenção terapêutica endoscópica deve ser mais rápida, porque trata-se de uma situação mais grave com maior índice de mortalidade.

Ë importante ressaltar que cerca de 80-85% dos pacientes com HDA param a hemorragia dentro de 48 horas, apenas com uma terapia de suporte hemodinâmico. Dos restantes 15-20% que não tiveram a hemorragia cessada, cerca de metade evolui para o óbito, como resultado direto da perda volêmica ou por condição clínica prévias associada. Portanto, a atividade da hemorragia deve ser cuidadosamente avaliada.

A presença de hematêmese, com sangue vivo e enterorragia, traduz certamente a presença de hemorragia ativa; porém,. A melena pode persistir por cerca de 3-5 dias a cessação do sangramento.

Se houver dúvida da presença ou não de sangramento, pode-se realizar uma aspiração através de sonda nasogástrica (SNG), que será positivo em aproximadamente 80% dos casos, se existir sangramento ativo.

A endoscopia digestiva alta é o melhor e mais indicado método para confirmar a presença ativa do sangramento, mas não está sempre disponível em qualquer hospital. Este método também ajuda a identificar o local da hemorragia em 95-98% dos casos. Enquanto que com os dados clínicos (anamnese e exame físico) só é possível acertar a fonte de sangramento em cerca de 40% das vezes. Por último, também pode-se fazer uso da arteriografia ou da cintigrafia com hemácias marcadas.

A terapêutica vai consistir, em primeiro lugar, da estabilização hemodinâmica do paciente. Além disso, alguns medicamentos vêem sendo utilizados com o objetivo de cessar ou diminuir o sangramento digestivo superior (mesmo não tendo sua eficácia confirmada). Vale ressaltar ainda, que o uso da endoscopia digestiva alta tem importância não só diagnóstica, como também terapêutica.

As hemorragias que ocorrem abaixo do ligamento de Treitz são chamadas hemorragias digestivas baixas. As causas mais comuns podem ser divididas em inflamatórias, mecânicas, neoplásicas, vasculares e sistêmicas. Em termos de apresentação clínica, podem ser divididas em agudas, subagudas e crônicas, com sangue oculto ou vivo.

Sangramento agudo: quando há perda rápida de sangue, em volumes variáveis, podendo, em geral, levar à hipovolemia. Sangramento vivo é freqüente.

Sangramento sbagudo: quando a velocidade e o volume da perda sanguínea são moderados. Pode apresentar-se como sangue vivo, misturado às fezes, ou oculto.

Sangramento crônico: pode ocorrer sem manifestações clínicas exuberantes, havendo uma adaptação gradual do organismo. Caracteriza-se por sangramento oculto ou escuro. Palidez cutâneo-mucosa é um dos sinais cardinais de hemorragia digestiva.

As principais causas de hemorragia digestiva baixa são as seguintes:

Neoplásicas: câncer de cólon (lado esquerdo ou direito), pólipos intestinais (benignos ou malignos).

Inflamatórias: infecção bacteriana (Shigella, Salmonella, Campylobacter), infecções parasitárias (amebíase), retocolite ulcerativa, doença de Crohn, enterocolite actínica, colite pseudomembranosa.

Vasculares: angiodisplasia, colite isquêmica, varizes colônicas, telangiectasias colônicas.

Mecânicas: doença diverticular do cólon, divertículo de Meckel.

Coagulopáticas: distúrbios de coagulação, uso de anticoagulantes, azotemia.

Anais: hemorróidas, fissura anal, carcinoma anal (raro).

 

continuação

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