Curativos, Antobióticos e Retirada dos pontos
O curativo, um dos itens de extrema importância no seguimento do paciente,
é feito para promover a cicatrização tecidual, previnir o aparecimento de
infecção no ferimento e promover o conforto do paciente.
Ao sair do hospital, o paciente é orientado a voltar para trocar o curativo
com freqüência que varia de acordo com o tipo de cirurgia, tipo de curativo e
estado da lesão, o que é determinado pelo médico. O curativo também deve ser
trocado caso esteja úmido; fora isso, não se deve desobedecer a freqüência
pré-estabelecida. As feridas infectadas, com saída de secreções dependem
geralmente de vários curativos diários.
Quando em repouso (imobilizadas) as feridas cicatrizam mais rapidamente. O
tamponamento normalmente é realizado com gaze, que pode estar com desinfetante
ou com antibiótico, se necessário.
A administração de antibióticos por via sistêmica com fins profiláticos
ou curativos só é indicada nas feridas contaminadas ou infectadas.
Ao se fazer a troca do curativo deve-se avaliar bem o estado da ferida
cirúrgica, já que qualquer alteração que apareça deve ser muito bem
investigada, assim como a secreção que eventualmente possa sair desta ferida.
Esta secreção pode ser normal ou, dependendo da ferida e do local onde ela se
encontra, estar aumentada. Já no caso de inflamações, devemos também
verificar se esta está quente ou possui ulcerações.
Quanto à retirada de pontos, esta se faz quando a cicatriz estiver na fase
de tensão, o que normalmente ocorre entre o quinto e o sétimo dia, o que pode
variar dependendo do tipo e tamanho da incisão, efeito estético desejado,
estado geral do paciente, tipo de patologia e presença de complicações
pós-operatórias gerais ou da ferida.
Complicações da Ferida
• Infecção da ferida
A febre que aparece após o quarto dia de pós-operatório é comumente
causada por infecção da ferida, devida a germes entéricos ou Estafilococos.
Sua incidência é maioe em pacientes idosos com arterioesclerose e pacientes
obesos, pois pode haver menor suprimento sanguíneo na área da ferida operatória,
devendo estes receberm seguimento cuidadoso.
A localização da ferida pode ser importante fator pré-disponente à infecção.
Locais como cabeça e pescoço, por exemplo, têm menor incidência já que o
excelente suprimento sanguíneo da região leva à rápida cicatrização,
enquanto locais com menor suprimento estão mais propensos a complicações.
A infecção normalmente é assinalada por elevações diárias da
temperatura corpórea, taquicardia, calafrios, mal-estar e leucocitose. A ferida
revela sensibilidade acentuada e vermelhidão variável, sendo discreta nas
infecções entéricas. Porém, se o paciente estiver recebendo antibióticos, várias
dessas características podem estar ausentes, apesar da infecção.
O diagnóstico depende da análise do procedimento cirúrgico, da presença
de sinais clínicos de sepse e da identificação do germe. Faz-se coloração
por Gram e culturas de material da ferida para se identificar o microorganismo
específico responsável. O tratamento é feito com drenagem adequada e abertura
ampla da ferida operatória, usando-se posteriormente soluções como a de Dakin
ou de nitro de prata (0,5%) para controlar o crescimento bacteriano e promover a
formação de tecido de granulação. Se houver invasão do corpo por bactérias
da ferida, pode-se usar antibióticos sistêmicos após a detecção do
microorganismo específico.
• Tromboflebite ou Flebotrombose
É causada por trombose venosa, determinando alterações inflamatórias na
parede da veia. O pós-operatório e o repouso ou imobilização prolongados são
as situações clínicas mais importantes que predispõem à trombose venosa.
Dessa forma, 90% dos casos de tromboflebite ocorre em veias profundas da perna.
A tromboflebite pode ocorrer em qualquer fase do pós-operatório. Seus
sintomas incluem febre, sensibilidade e edema da extremidade comprometida.
Quando a tromboflebite é localizada, secundária à injeções ou cateter,
raramente produz febre. Assim que diagnosticada, inicia-se o tratamento
adequado, incluindo anti-coagulantes, a fim de evitar-se complicações
pulmonares.
• Gangrena bacteriana sinérgica
A chamada gangrena bacteriana pós-operatória de Meleney é uma grave, porém
rara, complicação da ferida. É causada pela atividade sinérgica de uma
simbiose de Estreptococo específico microaerófilo não hemolítico, presente
nos exsudatos purulentos pleurais e peritoneais e um Estafilococo não específico
que contamina a ferida a partir da pele do paciente. A complicação surge
normalmente na segunda semana de drenagem de uma fistula com supuração, mas
também pode ser evidenciada mais tardiamente, quando a cicatrização já
aparenta estado de constituição definida.
A zona de fistula e a pele em torno da ferida tornam-se edematosas, de coloração
avermelhada e em seguida ulcera-se, adquirindo aspecto carbunculóide e
evoluindo com aspecto de gangrena. O fundo da ferida apresenta granulações
grosseiras, coberta por secreção purulenta e fétida. Há reação febril, mal
estar e desconforto. O tratamento consiste em excisão da úlcera e elevadas
doses de anti-microbiano.
• Fascite necrosante
Também dita erisipela necrosante ou erisipela gangrenosa, é determinada por
um Estreptococo do grupo hemolítico e caracteriza-se por necrose subcutânea e
da fascia que abrange extensa área da ferida e evolui rapidamente. O tratamento
consiste na asministração de antibióticos específicos e da excisão do
tecido subscutâneo e fascia comprometidos.
• Deiscência
É a rutura completa da cicatriz, normalmente ocorrendo no pós-operatório
imediato, mas podendo acontecer entre o quarto e o sétimo dia do pós-operatório,
quando, dependendo da cirurgia, o paciente já recebeu alta. O episódio agudo
é geralmente precipitado pelo esforço, exigindo atendimento imediato.
• Seroma
A presença de serosidade na ferida operatória pode ser origem plasmática
ou linfática e, quando se acumula e se organiza, apresenta o aspecto de um
seroma. Quando é volumoso, deveser drenado para aspiração. Se deixados e
reabsorverem-se espontaneamente, podem dar origem a cicatriz fibrótica ou
estimularem reação para corpo estranho. Nos casos em que adquirem o aspecto de
um edema volumoso, deve-se fazer curativo compressivo.
• Reação por corpo estranho
A presença de um corpo estranho na ferida determina a formação de tecido
fibroso que o envolve e encapsula, sendo absorvido pelas células do sistema retículo
endotelial ou então sendo eliminado para o exterior. Na maioria das vezes e
exploração com estilete ou pinça é suficiente para mobilizar ou extrair o
corpo estranho.
