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Complicações no Pós-Operatório

última atualização: 03/12/00 

  

 

5. Complicações do metabolismo hidro-eletrolítico no período pós-operatório

Entende-se que no período pós-operatório o metabolismo hidro-eletrolítico encontra-se alterado, seguindo-se um padrão esperado de variações, fato que permite uma previsão na conduta médica a ser tomada.

Alguns pacientes, entretanto fogem deste padrão de comportamento, apresentando o que podemos chamar de complicações do metabolismo hidro –eletrolítico pós-trauma.

Tais complicações são oriundas, na maior parte das vezes, de cuidados médicos inadequados frente às alterações existentes. Em grande parte dos casos os pacientes encontra-se sob fluido-terapia parental, situação em que o médico deve decidir (pelo paciente) quais serão as quantidades de água, nutrientes e eletrólitos a serem consumidos.

Denota-se aqui, pois, a importância existente em se fazer um adequado balanço de gastos e consumo durante tal período de convaslescença, não se excluindo aqui a realização de um balanço hidro-eletrolítico podem ser classificadas em:

-distúrbios de volume: São as grandes modificações da quantidade do volume dos compartimentos líquidos do organismo, principalmente no compartimento extracelular;

- Distúrbios de concentração; referem-se as grandes modificações da osmolaridade do meio interno, que são principalmente determinadas pelas variações da concentração do sódio no líquido extracelular.

- Distúrbios de composição: referem-se as perturbações do metabolismo de basas totais, potássio e magnésio, constituintes importantes no equilíbrio hidro-eletrolítico celular.

A seguir discutiremos tais pontos de abordagem.


Distúrbios de volume

o Deficiência

São os distúrbios mais freqüentes frente tais alterações. Ocorrem como resultado de perdas de líquidos de composição eletrolítica semelhante ao plasma, de modo que não se refletem sempre por alterações nas concentrações de eletrólitos. Seu diagnóstico deve ser feito através de uma análise exclusivamente clínica segundo seus sinais e sintomas.

Tais sinais dependem não só da quantidade de líquidos perdida mas também da rapidez com que se produziram tais perdas e das possíveis moléstias associadas. As deficiências de volume encontradas no pós-operatório surgem tanto imediatamente após o traumatismo cirúrgico como em períodos mais tardios. Os fatores causais são bastante distintos nestas duas circunstâncias. Imediatamente após o traumatismo surge depleção do volume extracelular em conseqüência de seqüestro de líquidos na área traumatizada. Vários litros de líquido extracelular podem se acumular neste local no intervalo de algumas horas. Em algumas circunstâncias, este seqüestro pode ser calculado. Por exemplo, um aumento de 5 a 10 cm na circunferência da coxa de um adulto corresponde a um acúmulo de 1 a 1,5 litro. Infelizmente, entretanto, a maioria desses seqüestros é impossível de ser avaliada, embora possam ser volumosos. Numa laparotomia com manipulação de alças delgadas e na presença de peritonite química, pode-se ter um acúmulo de 6 a 7 litros no peritônio e alças intestinais.

O seqüestro de líquidos após os traumatismos manifesta-se através de instabilidade circulatória, que surge depois de decorridas algumas horas. O uso exclusivo dos critérios pressão e pulso pode levar a um diagnóstico tardio deste tipo de problema. O paciente deve ser acompanhado, sempre que traumatismo for extenso ou que moléstias associadas exijam grande estabilidade hemodinâmica através de avaliações de: pressão arterial, pulso, pressão venosa central, temperatura e coloração da pele e volume urinário (volume mínimo entre 30 e 50 ml/hora). Deve ressaltar-se que este último dado pode ser falho nos casos com utilização de diurético osmótico ou com insuficiência renal aguda ou crônica. A utilização dos parâmetros de avaliação citados permitirá uma reposição volêmica que deve ser feita meticulosamente, com reposições parceladas e acompanhando as perdas na medida em que estas se processam. Os líquidos que irão ser utilizados variarão com as circunstâncias envolvidas.

As alterações de volume mais tardio (terceiro dia em diante) decorrem geralmente de reposição insuficiente de perdas extra-renais. Na maioria das vezes são perdas gastrointestinais. Estes problemas são mais facilmente prevenidos do que tratados. A prevenção deve ser feita com o acompanhamento cuidadoso dos doentes, cujo balanço hidro-eletrolítico deve ser calculado ao menos uma vez ao dia, tendo-se em vista a reposição por via parenteral da solução mais adequada para o caso, atingindo-se a concentração adequada dos principais eletrólitos.

§ Excessos

O aumento volêmico ocorre quando há de certa forma a administração de soluções salinas isotônicas em excesso, em relação às perdas internas ou externas. Pacientes com aparelhos circulatórios e respiratórios normais toleram bem este excesso, havendo logo após manutenção no intuito de regularizar a volemia normal. Chama-nos a atenção porém a necessidade de uma correta avaliação do paciente cirúrgico, que requerem continua avaliação dos parâmetros clínicos extracelulares como pressão arterial, pulso, pressão venosa central, diurese, cor e temperatura da pele, além do balanço hidro-eletrolítico. A medida de peso também deve ser avaliada. Se o paciente não for corretamente avaliado, vários litros de solução salina poderão ser administrado sem a apresentação de edemas.

O sinal mais precoce de sobrecarga é o aumento de peso durante o período de catabolismo, quando o paciente deverá perder 300 a 500 gramas por dia. Sinais de sobrecarga mais grave são: edema (no dorso e porções póstero-laterais do tronco e das coxas em primeiro lugar), dispnéia e estertores pulmonares. Quando o excesso é administrado lentamente, podemos ter grande sobrecarga sem aumento significativo de pressão venosa central, que é um índice muito acurado para avaliação dos excessos feito em curto intervalo de tempo.

O tratamento dos excessos de líquidos é feito através da indução de um balanço hídrico negativo, fundamentalmente pela restrição da água administrada. Pode-se administrar diuréticos, com os cuidados necessários para que uma deficiência de potássio não se associe aos distúrbios já existentes.

Os excessos de líquidos surgem freqüentemente em pacientes com falência renal pós-traumática. Nesta condição, enquanto não se chegar à fase de diurese adequada, a água só poderá através de diálises. A eliminação de água por diálise peritoneal é mais eficiente que por hemodiálise, apesar deste processo ser menos adequado para enfermos com complicações freqüentes.


Distúrbios de concentração (do sódio)

o Hiponatremia

Surge freqüentemente quando se usam soluções sem sódio (soro glicosado, por exemplo) para repor perdas de líquidos que contém este íon, ou quando a administração destas soluções excede a capacidade renal de diminuição de água. A hiponatremia grave ou refratária ao tratamento dificilmente acontece quando a função renal permanece adequada. Analisando-se as condições, temos:

- Reposição das perdas de líquidos que contem sódio com soro glicosado.

Erro muito comum na reposição de perdas gastrointestinais. Às vezes, em vez de soro glicosado são usadas soluções salinas demasiadamente carentes de sódio, fato que leva as mesmas conseqüências. Pacientes com lesões renais podem elaborar uma urina com alta concentração de sódio, mesmo no período pós-operatório. Nessas condições poderemos ter diurese diária com volume normal e concentração de sódio de 50 a 200 mEq/l. A mesma dificuldade na conservação renal de sódio pode surgir após traumatismo craniano. Nesses casos, a reposição de soro glicosado para as perdas pode levar também a hiponatremia.

- Diminuição do volume urinário

As oligúrias de qualquer origem diminuem, quando não corrigidas, os requisitos diários de água. Na insuficiência renal aguda, o catabolismo dos substratos orgânicos corpóreos aumenta a produção de água endógena, o que diminui ainda mais os requisitos de água por dia.

- Diminuição das perdas insensíveis

A vasoconstrição cutânea de qualquer causa diminui a perda insensível de água. Esta condição é encontrada no choque e na hipotermia.

- Sepse

A infecção bacteriana com repercussões sistêmicas é freqüentemente acompanhada por queda acentuada da concentração plasmática de sódio.

A maioria dos estados de hiponatremia são assintomáticos até que a concentração plasmática do íon caia abaixo de 120 mEq/l. Uma hiponatremia mesmo moderada, entretanto sugere terapêutica inadequada ou uma condição associada que requer cuidados apropriados. O quadro clínico da hiponatremia acentuada é variável, podendo encontrar-se astenia, náuseas, convulsões, coma e apnéia. Ocorrem estes três últimos sinais principalmente em crianças e velhos. O tratamento deve ser feito pela restrição de água, chegando-se ao uso de soluções hipertônicas de cloreto de sódio nos casos mais graves. Nas insuficiências renais o problema é corrigido pelas diálises.

· Hipernatremia

A hipernatremia ( concentração plasmática acima de 150 mEq/l) é uma condição rara, geralmente decorrente de perdas exageradas de água livre de eletrólitos e frequentemente grave. Em contraposição à hiponatremia, pode surgir mesmo com uma função renal normal. Segundo a hipótese de Darrow-Yannet, uma concentração alta de sódio indica déficit acentuado na água corpórea.

As causas mais comuns são:

- Aumento das perdas extra-renais de água

Com o aumento do metabolismo basal em conseqüência de qualquer fator, mas principalmente por causa da febre, a perda de água através de evaporação pode chegar a 200 ml/hora. Em pacientes queimados o aumento da evaporação por tecido de granulação pode elevar as perdas até 3 a 5 litros dia, ocorrendo algo semelhante em pacientes traqueostomizados em ambientes secos.

- Aumento das perdas de água.

Grandes volumes de água com baixo teor de eletrólitos podem ser perdidos pela urina na vigência de lesões tubulares ou quando o organismo deixa de secretar o ADH, como em lesões do SNC. Em ambas as condições há uma alteração na reabsorção de água.

- Sobrecarga de solutos

Dietas hiperproteicas produzem um aumento da produção de uréia, a qual, funcionando com diurético osmótico, necessita de um grande volume de água para ser excretada; o mesmo pode ocorrer com glicose em grande excesso.

No quadro clínico da hipernatremia, além de febre, taquipnéia, também predominam os sinais neurológicos de confusão mental, obnubilação e coma. O tratamento é feito pela administração de água por via digestiva (oral ou sonda gástrica) ou parenteral (SC a 5%, solução de NaCl a 0,45%).

 

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