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Aspectos Básicos do Metabolismo Hidro-Eletrolítico (continuação)

última atualização: 03/12/00 

  

 

Equilíbrio entre os vários compartimentos

As trocas que ocorrem entre o plasma e o líquido intersticial obedecem à lei de Starling e ao equilíbrio de Donnan.

Nas trocas entre o plasma e o líquido intersticial, a membrana não é transposta pelas proteínas plasmáticas, como já visto anteriormente, o que provocará uma diferença de composição entre os compartimentos. Sendo as proteínas carreadas de carga negativa, para que a eletroneutralidade seja mantida, é necessário que a concentração de ânions seja maior no líquido intersticial do que no plasma.

O compartimento intracelular e o extracelular mantêm um equilíbrio osmótico e são separados por uma membrana que é permeável aos cationtes e aniontes. Qualquer alteração em um dos compartimentos refletirá imediatamente no outro, na tentativa de buscar o equilíbrio osmótico.

· Plasma e líquido intersticial – Lei de Starling.

O sangue chega aos capilares com uma pressão entre 40 e 45 mmHg. Esta pressão, que tende a produzir a saída de líquidos para a fase intersticial, é parcialmente contrabalançada pela pressão coloidosmótica do plasma (20 a 30 mmHg) e pela pressão intersticial do próprio tecido (2 a 5 mmHg). Disto resulta uma força de filtração do plasma para o interstício equivalente a 10 a 15 mmHg.

Do lado venoso, quando já existe a queda hidrostática intracapilar para 10 a 15 mmHg, ainda existe um contrabalanceamento pelas mesmas pressões coloidosmótica e intersticial. Disto resulta uma força de 10 a 15 mmHg que força líquidos em sentido contrário ao visto anteriormente, isto é do interstício para os capilares.

· Plasma e líquido intersticial. Equilíbrio de Gibbs-Donnan.

O equilíbrio de Gibbs-Donnan controla o equilíbrio iônico entre as duas faces do líquido extracelular. Este princípio se baseia no fato de que a membrana capilar não é permeável às proteínas plasmáticas, embora o seja para os demais eletrólitos. Como as proteínas são íons carregados negativamente e permanecem apenas do lado dos capilares, isto provoca uma variação na concentração dos demais íons quando se compara um lado com o outro, para que seja mantida a eletroneutralidade. Desta maneira a água do plasma conterá menor concentração de ânions e maior concentração de cátions do que a água intersticial.

· Extracelular e intracelular. Hipótese de Darrow-Yannet

Decorre de dois princípios:

- o sódio é o prncipal determinante da concentração osmolar extracelular;

- não pode existir gradiente osmótico entre o intra e o extracelular.

Assim, considerando-se uma perda de determinada quantidade de água, observa-se que a quantidade de água total de solutos, em mOs, permanece fixa dentro dos compartimentos intra e extracelular. A água é perdida do extracelular, o que justifica a queda de volume dese compartimento e o gradiente de concentração entre intra e extracelular numa fase inicial. Como conseqüência, a água do compartimento intracelular passa para o extracelular de modo a restabelecer o equilíbrio osmótico.

· Intracelular e extracelular. Bomba de cátions

A bomba de cátions regula as diferenças de concentração iônica entre intra e extracelular. Isto é feito através de um mecanismo de transporte ativo, com consumo de energia e dependente da normalidade no funcionamento da célula.

Quando, por qualquer motivo, existe sofrimento celular, haverá alteração substancial do funcionamento da “bomba de cátions”, o que levará a aumento da concentração de potássio no extracelular, e do sódio no intracelular. Como a baixa temperatura e a falta de substrato energético inibem a bomba de cátions, isto explica o porquê da perda de potássio pelas hemácias em sangue estocado, com conseqüente aumento da concentração desse cátion no plasma.


Metabolismo da água

A constância da quantidade de água e eletrólitos no corpo é mantida graças ao equilíbrio existente entre a ingestão e a excreção. Em condições fisiológicas, o organismo controla cuidadosamente a excreção de modo a adapta-la à ingestão.

O balanço hídrico é um importante dado para reposição não somente hídrica como também de eletrólitos em um paciente, principalmente quando o mesmo se encontra impossibilitado de alimentar-se por via oral, com restrição de infesta ou mesmo apresenta grande perda de líquido, com ou sem eletrólitos.

Dentro do balanço hídrico deve-se considerar o ganho e a perda de líquidos, na maioria das vezes num período de 24 horas. Entretanto, existem algumas ocasiões em que se recomenda um controle num especo de tempo mais curto, como é o caso dos recém-nascidos, crianças pequenas e indivíduos caquéticos. É oportuno lembrar, ainda, que o peso corporal também exerce um papel importante na reposição de líquidos, e mais ainda em relação aos eletrólitos, como podemos ver no quadro abaixo.


Infusão venosa diária básica para paciente adulto
 Água 40 a 50 mL/Kg
  Cloreto 1,5 a 2,0 mEq/Kg
  Sódio 2,0 mEq/Kg
  Potássio 1,0 mEq/Kg
  Calorias 30 – 40 cal/Kg

O organismo ganha água pela as ingestão in natura (1000 a 1500 mL/dia) ou pela ingestão da água contida nos alimentos (800 a 1000 ml/dia). Além disso, o organismo adquire água pela oxidação de substratos orgânicos. A água originada desta forma recebe a denominação de “água endógena”. Numa dieta equilibrada, cerca de 10 a 12 ml são derivadas de cada 100 calorias metabolizadas. Isto equivale a um total de 250 a 350 ml de água endógena por dia. Assim, um indivíduo normal consome, em média, 2000 a 2500 ml de água por dia. O ganho de água pode, ainda, por via parenteral, sondas, entre outros.

As perdas diárias de água incluem 250 ml nas fezes, 800 a 1500 ml como urina e cerda de 600 ml na forma de perda insensível. A perda insensível de água, que ocorre através da pele (75%) é dos pulmões (25%), aumenta na vigência de hipermetabolismo, hiperventilação e febre. As perdas incluem também diurese (1 ml/Kg/h)m, perdas sanguíneas, fístulas digestivas, drenos, sondas e outros.

Convém ficar alerta para o fato de que os líquidos seqüestrados levam a um erro de reposição; sendo assim, deve-se tomar cuidado quando vamos repor pacientes que apresentam doenças que levam a um grande acúmulo de líquido no terceiro espaço. Nesse caso, a hidratação deve ser parcimoniosa, e cuidadosamente calculada.

A regulação da excreção renal de água é feita pela ação do hormônio antidiurético (ADH) produzido pelo hipotálamo e secretado pela neurohipófise, o qual, atuando sobre os ductos coletores, determina o aumento da reabsorção de água e a formação de urina hipertônica. A cessação da atividade desse hormônio leva à não-reabsorção da água nos ductos coletores e à formação de urina hipotônica em relação ao plasma, ou seja, à excreção de “água livre de solutos”.

A secreção do ADH depende fundamentalmente de aumento da osmolaridade plasmática que estimula o hipotálamo. Um aumento da osmolaridade de apenas 1,8% em uma das carótidas já é suficiente para que haja máxima economia renal de água. A secreção deADH pode ocorrer, ainda, por diminuição do volume de compartimento extracelular e por ação de drogas como éter e morfina.


Metabolismo do Sódio

O organismo contém cerca de 60 a 65 mEq de sódio por quilograma de peso corpóreo. Cerca de 43% do sódio é encontrado nos ossos, 2,5% estão no intersticial e apenas 2,5% estão no compartimento intracelular. Todo o restante situa-se no compartimento extracelular.

No indivíduo normal, a ingestão diária de sal varia entre 50 e 90 mEq (3 a 5g) na forma de cloreto de sódio. O equilíbrio é mantido primariamente pelos rins normais, que excretam o excesso de sal. Em condições de redução de ingestão ou de perdas extra-renais, o rim normal é capaz de reduzir a excreção de sódio para menos de 1 mEq/dia dentro de 24 horas de restrição.

Como já dito, a ingestão de sódio é equilibrada pela excreção renal, que é controlada pela ação da aldosterona, secretada pelo córtex das supra-renais. A aldosterona é um hormônio extremamente potente e que age no túbulo distal, onde sódio do líquido tubular é trocado por potássio secretado pelas células tubulares.

A secreção de aldosterona é regulada principalmente pelo volume do compartimento extracelular funcionalmente ativo. A secreção de aldosterona decorre da liberação de renina por parte do rim, mais especificamente pelo aparelho justaglomerular. A renina agindo sobre uma alfa-globulina plasmática produz angiotensina I, que é transformada por enzimas em angiotensina II, a qual tem a capacidade de estimular a zona glomerulosa do córtex das supra-renais para que seja produzida a aldosterona. Assim, no aparelho justaglomerular está situado o principal dos “receptores de volume”, responsável pelo desencadeamento do mecanismo de secreção de aldosterona. Possivelmente a diminuição de concentração de sódio no extracelular é também um estímulo, ainda que menos importante, para a secreção de aldosterona.


Metabolismo do Potássio

A ingestão normal de potássio é de cerda de 50 a 100 mEq por dia e, na ausência, de hipopotassemia, a maior parte dessa quantidade é excretada na urina. Noventa e oito porcento do potássio existente no organismo estão localizados no compartimento intracelular, numa concentração de aproximadamente 150 mEq/l, constituindo o principal cátion da água intracelular. Embora o potássio extracelular total num homem de 70 Kg se aproxime apenas de 53 mEq, essa pequena quantidade é de suma importância para a função cardíaca e neuromuscular. Além disso, a velocidade de renovação no compartimento de líquido extracelular pode ser extremamente rápida.

A distribuição intracelular e extracelular do potássio é influenciada por numerosos fatores. Quantidades significativas de potássio intracelular são liberadas no espaço extracelular em resposta a lesões graves os estresses cirúrgicos, à acidose e ao estado catabólico. Pode ocorrer elevação significativa do potássio úrico nesses estados na presença de insuficiência renal oligúrica; entretanto, é rara a observação de hiperpotassemia perigosa (> t mEq/l) se a função renal estiver normal.

A excreção renal de potássio se faz por secreção tubular e é influenciada pela ação da aldosterona. Como a regulação da aldosterona depende fundamentalmente do volume do compartimento extracelular funcionalmente tivo e não dos níveis de potássio, não existe uma verdadeira regulação hormonal do metabolismo desse cátion.

As trocas de potássio entre intra e extracelular influenciam sobremaneira seus níveis extracelulares. A entrada da glicose para dentro das células desloca o potássio para o intracelular. Este fato é inclusive utilizado no tratamento de hipercalorias quando são empregadas soluções de glicose-insulina. Outro tipo de troca extracelular – intracelular depende de movimentos associados de íons H+. Quando existe um excesso de íons H+ no extracelular (acidoses), este íon desloca-se para o intracelular, removendo íons potássio, que sofrem extrusão para fora das células, disto resultando aumento dos níveis extracelular e, portanto, plasmáticos de potássio. O inverso ocorre nas alcaloses em que o extracelular recebe íons H+ do intracelular, sendo esta deslocação acompanhada de movimento de íons potássio para o intracelular e que resulta em queda de seus níveis extracelulares e plasmáticos.

 

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