" Febre, hemoptise, dispnéia e suores noturnos.
A vida inteira que podia ter sido e não foi.
Tosse, tosse, tosse.
Mandou chamar o médico:
- Diga trinta e três.
- Trinta e três... trinta e três... trinta e três...
- Respire.
- O senhor tem uma escavação no pulmão esquerdo e o pulmão direito
infiltrado.
- Então, doutor, não é possível tentar o pneumotórax?
- Não. A única coisa a fazer é tocar um tango argentino."
Manuel Bandeira
Casos Clínicos
Caso 1
ARS, 51 anos, natural de PE, em São Paulo há 13 anos.
Há 5 meses iniciou quadro de dispnéia aos grandes esforços que progrediu
rapidamente para mínimos esforços. Refere ter sido internado em vários
hospitais por descompensação de ICC, sendo tratado com diuréticos,
aminofilina e digitálicos.
EF: PA 105x80 ( sem pulso paradoxal ) FC 120 FR 36
estase jugular +++ bilateral
coração: íctus não palpável. Bulhas hipofonéticas sem sopros, sem
presença de B3.
pulmões: propedêutica de derrame pleural bilateralmente, com poucos EC em
bases e raros sibilos.
abdômen: ascite tensa, com edema de parede abdominal e difícil
caracterização de visceromegalias.
Apresentava ainda intenso edema de MMII, escroto e pênis.
ECG: complexos QRS de baixa voltagem.
R-X de tórax: área cardíaca +++. Derrame pleural bilateral.
ECO: derrame pericárdico de moderada quantidade.
Exames laboratoriais:
HMG Hb 12,4 HT 42 % leucócitos: 5.100 (8-78-1-7-6)
Uréia 42 creatinina 1,5 Na 134 K 3,3
PTF PT 6,2 albumina 2,8 globulinas 3,4
sorologia para chagas: Hemoaglutinação neg.
Imunofluorescência neg.
BAAR escarro : ( 4 ) neg.
Evolutivamente apresentou picos febris de 38°C inicialmente atribuídos a
pneumonia, tratada sem resposta com ampicilina por 3 dias, quando foi suspeitada
de embolia e infarto de pulmão. Um mapeamento pulmonar ventilação - perfusão
mostrou área não perfundida e não ventilada em base direita.
Após resultado do ECO foi indicada biópsia de pericárdio, que mostrou
presença de granuloma com necrose caseosa e BAAR +. Iniciado esquema tríplice
após o qual o paciente evoluiu afebril no 3º dia, mas desenvolveu
hiperuricemia e ICC de difícil controle.
1. Qual o esquema atual do Ministério da Saúde para tratamento de TB
pulmonar e extra pulmonar?
2. Quais os efeitos colaterais das seguintes drogas e a dose usualmente
empregada?
· Hidrazida. Você interromperia o tratamento se o paciente apresentasse
elevação de TGO/TGP?
· Rifampicina. Qual a complicação possível do uso de rifampicina em
paciente tomando anticoagulante e anticoncepcional?
· Pirazinamida.
· Etambutol.
3. Qual a principal razão para o aparecimento de micobactérias resistentes
à drogas do esquema tríplice nos dias atuais?
4. Quais as situações em que o uso de corticosteróide associado ao esquema
tríplice está indicado?
5. Por que o paciente piorou com relação à ICC após a introdução de
esquema tríplice? Qual o tratamento adequado nesta situação?
Caso 2
MDO, 32 a, branca, procedência anterior MG, há 6 meses em SP, PD
Há 4 anos começou a apresentar febre, rápido aparecimento de gânglios
cervicais e axilares e emagrecimento de 7 Kg em 2 meses. Feito diagnóstico na
ocasião de Linfoma de Hodgkin e realizada esplenectomia para estadiamento, não
havendo na época acometimento infradiafragmático. Recebeu QT por 1 ano e meio
e fez 2 sessões de RT, não completando o tratamento. Evoluiu bem durante 2
anos, até que há 1 mês notou o reaparecimento dos gânglios cervicais e
axilares. A biópsia de gânglio axilar revelou Linfoma de Hodgkin forma
esclerose nodular e R-X de tórax com infiltrado micronodular difuso. Feita a
hipótese de tuberculose ou micose sistêmica + Linfoma de Hodgkin. BK escarro
veio positivo. Tratada inicialmente com esquema tríplice clássico por 10 dias
quando iniciou concomitante a QT - MOOP ( meticorten, oncovin, oncocloramin,
natulamar ). PPD: 0 mm
1. Neoplasias são importantes diagnósticos diferenciais de tuberculose,
independente da localização. Discuta a associação entre tuberculose e
neoplasia simultaneamente.
2. Qual o principal mecanismo de defesa contra o bacilo de tuberculose e de
que maneira um fator imunossupressor pode afetar este balanço?
3. O que é PPD e qual a diferença em relação à Reação de Mantoux? Cite
alguns fatores que possam interferir na leitura da Reação de Mantoux.
4. Quais as diferenças entre M. tuberculosis e as micobactérias
atípicas em relação à:
· maneira de transmissão
· positividade do PPD
· susceptibilidade às drogas antituberculose
· quadro clínico
Caso3
PB, 23 anos, feminina, refere tosse e febre há 1 mês. Procurou Centro de
Saúde onde foi tratada com antibiótico uma semana sem melhora do quadro. Hoje
veio ao PS por piora. Informa estar amamentando filho de 3 meses de idade. BAAR
escarro: +++
1. Qual seria sua conduta em relação ao filho da paciente visando
quimioprofilaxia? Qual a droga utilizada e por quanto tempo?
2. Quais as utilidades e limitações da pesquisa de BAAR no suco gástrico?
3. Qual o tempo mínimo e máximo de crescimento do Mycobacterium
tuberculosis em cultura e qual a utilidade da mesma?
4. Qual o tempo necessário para que esta paciente não fique mais
infectante? Qual a relação entre infectividade e BAAR + no escarro?
5. Você julga necessária a internação desta paciente e mantê-la em
isolamento respiratório até que o BAAR no escarro fique negativo?
6. Que parâmetros são utilizados para avaliar a resposta ao tratamento? Em
quanto tempo a febre desaparece?
Caso 4 :
MVM, 14 anos, feminina, refere há 18 dias sonolência, cefaléia, febre
baixa e anorexia. Hoje apresentou quadro de desmaio com liberação
esfincteriana, sendo trazida ao PS, onde foram constatados ao exame neurológico
rigidez de nuca e paralisia do IV par craniano esquerdo.
1. Qual seria sua conduta diagnóstica ?
2. Qual seria o resultado esperado do líquor em caso de meningite
tuberculosa?
3. O que é BCG? Qual a sua validade na prevenção da doença tuberculose?
4. O que é efeito Booster?
5. Qual a importância da pesquisa de ADA no líquido pleural de uma paciente
com suspeita de TB?
