caso clínico
ID, 47 anos, branca, feminina, solteira. A paciente foi encontrada
desacordada em seu quarto, não atendendo ao chamado de seus familiares, sendo
levada ao PS. Contavam os familiares que a paciente tinha “problemas de
cabeça” e que vinha em tratamento psiquiátrico há vários anos, fazendo uso
de medicação (não sabem referir qual). EF: inconsciente, cianótica,
taquipnéica, com respiração rápida e superficial. PA 90 x 60 mmHg FC 140 FR
24. O exame neurológico revelou que a paciente respondia fracamente a
estímulos nociceptivos profundos, movimentava os quatro membros, não tinha
rigidez de nuca nem reflexos patológicos e as pupilas eram puntiformes, que se
alternavam com diâmetro pupilar normal (hippus). O exame de tórax revelou
pulmões com expansibilidade diminuída difusamente, com MV presente em todos os
campos pulmonares e roncos difusos. O exame do precórdio e abdomen era normal.
1. Considerando a gasimetria(AA) pH 7,16 pCO2 80 pO2 40 bic 30 SatO2 75%:
· qual o distúrbio encontrado?
· Qual a fórmula extraída do normograma para se considerar se existe
distúrbio misto?
· Quais são as medidas terapêuticas para corrigi-lo?
Evolução: a paciente foi transferida para a UTI, permanecendo entubada
e sob ventilação mecânica, sem sinais de recuperação. Iniciou-se
hemoperfusão em cateter de Shilley em veia subclávia. Após 8 hs a paciente
já tinha movimentos respiratórios espontâneos, respondendo a estímulos e
solicitações verbais. Começou a apresentar grande quantidade de secreção
amarelada pela cânula orotraqueal, tendo iniciado antibioticoterapia. Após 12
hs a gasimetria era: pH 7,48 pCO2 32 pO2 50 bic 26 (BIRD AM FiO2 60%). Após 18
hs a paciente encontrava-se extremamente agitada; a gasimetria colhida nas
mesmas condições anteriores demonstrava: pH 7,42 pCO2 25 pO2 45 bic 21 SatO2
66%. Iniciou-se com balanço hídrico negativo, PEEP e aumento da FiO2 para 70%.
Após 36 hs a paciente encontrava-se melhor, já respirando espontaneamente,
sendo extubada. Teve alta da UTI após 8 dias de internação.
questões
1. Conceito Atual de SARA
SDRA = Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo = alteração da
permeabilidade da membrana alvéolo-capilar com extravasamento de plasma para o
interior dos alvéolos e formação de edema pulmonar não decorrente da
elevação da pressão hidrostática consequente à falência de VE ou
hipervolemia. Divide-se em LPA (Lesão Pulmonar Aguda) para as formas mais leves
e SDRA para as mais graves.
2. Esquematize a fisiopatologia da SARA.
3. Quais são as causas de SARA?
4. Quais são as fases evolutivas teoricamente conhecidas da SARA? Associe os
achados clínicos, gasimétricos, radiológicos e anatomopatológicos.
5. Quais são os agentes etiológicos esperados para a paciente em questão?
Justifique.
6. Quais são os efeitos da oxigenioterapia prolongada com altas ofertas de
FiO2? Descreva o mecanismo do dano tecidual pelo oxigênio. A partir de qual
FiO2 temos lesões pulmonares e por quanto tempo?
7. Parâmetros de acompanhamento: pa = alveolar pA arterial
· D(A-a)O2 = pAO2 – paO2 = [ 650xFiO2 – paCO2] – paO2
· PO2 > 300
FiO2
· Complacência = ∆ V/ ∆ P
8. Quais são os princípios de tratamento da SARA?
9. Se a paciente necessitasse de PEEP, pergunta-se:
· quais são suas indicações?
· Quais são as vantagens do PEEP no tratamento precoce da SARA?
· Quais os efeitos indesejáveis do PEEP e suas complicações?
· Contra-indicações
· Como contornar os efeitos hemodinâmicos indesejáveis do uso do PEEP?
10.Modalidades de ventilação artificial
· hipercapnia permissiva
· sedação: thionembutal 1 fc 500 mg ataque 2 a 3 mg/kg/dose
manutenção 10 μg/kg/min
