caso clínico
E.A.T., masculino, 10 anos, branco, estudante, natural de SP
HPMA: paciente com história de artrite em joelho direito, sem trauma
prévio, associada a artralgia discreta no joelho esquerdo e tornozelo direito
nos últimos 3 dias, além de fraqueza progressiva nos últimos 20 dias.
Relatava também tumoração na região cervical esquerda que havia aparecido
neste período e vinha aumentando de tamanho. Negava febre ou emagrecimento.
EF: REG, desc. +++, anictérico, hidratado, contactante. P 108 PA 100
x 70 T 37,6° C
Orofaringe: hipertrofia de amígdalas ++ com hiperemia moderada, sem outras
lesões. Presença de algumas petéquias em palato mole.
Gânglios: presença de gg variando de 0,5 a 1,5 cm de diâmetro nas cadeias
submandibulares, axilares, inguinais e cervicais posteriores. Em cadeia cervical
anterior esquerda gg de cerca de 3 cm de diâmetro, doloroso à palpação.
Pulmões : livres. Coração: BRNF com SS + em borda esternal esquerda
Abdômen: flácido, fígado a 2 cm do AX, indolor. Baço palpável a 5 cm da
RCE, endurecido e levemente doloroso.
Membros: Joelho direito aumentado de volume, quente, com dor importante à
mobilização ativa e passiva. Demais articulações sem alterações exceto dor
moderada à mobilização do tornozelo direito. Pulsos presentes e simétricos.
GU: sem lesões. Testículos no saco escrotal, de consistência e tamanho
conservados.
Ex. Laboratoriais: HMG Hb: 7,5 Ht: 28 % leuco: 72.000 ( 2% PMN 8% LM
90% de cel imaturas, com alta relação N/C, cromatina frouxa com presença de 1
a 2 nucléolos evidentes, citoplasma escasso, basófilo, sem granulações,
sugestivas de linfoblastos ) plaq: 40.000; reticulócitos: 0,1 % ;obs.:
visualizados 2 EOC para cada 100 cel contadas
TGO: 28 TGP 25 DHL 940 FA 680 GGT 40 BT: 2,0 BD: 1,1
ácido úrico: 8,5 creatinina: 0,9
Raio-X de tórax normal
Raio-X de joelho direito: aumento de partes moles e do espaço articular.
Estrutura óssea preservada
ECG normal
Líquido sinovial do joelho direito: retirados 8 ml de líquido amarelo
citrino, que foram enviados para gram, pesquisa de BAAR e culturas (negativos) e
cuja citologia mostrou 8.000 cel/mm3 com 80 % LM.
Mielograma : MO hipercelular com presença de 88 % de elementos blásticos;
PAS - nos blastos e + nos raros elementos da série granulocítica presentes. Série
vermelha, granulocítica e megacariocítica intensamente hipocelulares na
amostra examinada. Conclusão: quadro medular sugestivo de Leucemia Linfóide
Aguda - L2
Hemoculturas: 2 pares negativos
Coproculturas: negativas para bactérias patogênicas
Swab oral: S.viridans
Swab anal: E. coli
Urocultura negativa
Após os exames colhidos foi prescrito zyloricâ 300 mg/dia, higiene oral com
água bicarbonatada e higiene perineal com KMnO4, repouso e analgesia com
paracetamol.
O paciente resistiu fazendo picos febris máximos de 37,5° C e 2 dias após
a internação foi iniciada QT com daunoblastina, vincristina, ciclofosfamida e
prednisona. No mesmo dia foi colhido LCR SOD (normal) e injetados 12 mg de
methotrexate no espaço subaracnoideo. Dois dias após QT o paciente apresentava
melhora significante do quadro articular além do desaparecimento da
poliadenopatia e baço palpável na RCE.
Ponta de dedo na época: Hb 7,0 leuco 4.000 plaq 10.000
Uma semana após a QT o paciente passou a apresentar picos febris de 38 a
38,5º C sem nenhuma outra alteração no exame físico. Apresentava então na
periferia: Hb 6,8 leuco 900 plaq 5.000
Repetido Raio-X de tórax normal.
Colhidos 3 pares de hemoculturas, urocultura e swabs oral e anal. Introduzido
ceftazidima, amicacina, vancomicina e metronidazol. Três dias após a introdução
do ATB o paciente estava afebril. As culturas foram negativas. O esquema ATB foi
mantido por 14 dias.
Quinze dias depois do ciclo de QT o paciente apresentava o seguinte HMG:
Hb 8,1 leuco 4.800 (3% bast 38% seg. 9% linfoblastos 10% mono 40% linfócitos
maduros) plaq 140.000 reticulócitos 1,2%
Nesta época foi iniciado o 2º ciclo de QT e o paciente teve alta após 1
semana, clinicamente bem.Fez ainda dois ciclos semelhantes em ambulatório e após
isso foi considerado em remissão clínica e hematológica da doença, iniciando
o esquema de QT de manutenção.
1. Quadro clínico e fisiopatologia das leucemias agudas.
2. Fatores de mau prognóstico na LLA.
3. Profilaxia de SNC é importante? Justifique.
4. Pode se falar em cura nas leucemias agudas? Quando?
5. Defina reação leucemóide.
6. Cite os pontos mais importantes na diferenciação dos
quadros leucêmicos agudos e crônicos.
7. A presença de elementos nucleados da série vermelha
no sangue periférico em quadros leucêmicos agudos têm alguma significado? Em
que situação clínica estes elementos estão presentes com freqüência?
8. A hiperuricemia é freqüente nos tumores hematológicos.
Por que? Qual a abordagem terapêutica que deve ser tomada com relação a ela?
9. Como manipular uma plaquetopenia de 10.000 em um
paciente leucêmico sem sangramento presente?
10.Defina remissão clínica e hematológica de um quadro
leucêmico.
11.Além da citomorfologia, que recursos podem ser usados
para diferenciar blasto linfóide de blasto mielóide?
12.Mecanismo de ação das drogas quimioterápicas usadas
em oncologia.
13.Por que a depressão medular e as mucosites são freqüentes
complicações da QT?
14.Em que situações a RT teria indicação nas leucemias
agudas?
15.Por que iniciar esquema antibiótico amplo em um
paciente leucopênico febril, sem foco aparente?
16.Como se comporta o número total de leucócitos no
sangue periférico nas leucemias agudas? O que mais chama a atenção no
diferencial de leucócitos?
17.Frente a um HMG sugestivo de leucemia aguda, qual o
exame seguinte necessário para confirmação diagnóstica e quais as alterações
encontradas no mesmo?
18.Qual o tipo de leucemia aguda mais comum nos seguintes
grupos etários:
· criança até 1 ano de idade
· criança de 2 a 10 anos
· adulto jovem
19.Existem alterações cromossômicas específicas nas
leucemias agudas? Qual o significado destas alterações quando presentes?
20.Quais as indicações de transplante de medula óssea
nas leucemias?
TESTES
01. Doente em tratamento quimioterápico de uma leucose, chega ao
pronto-socorro 10 dias após o último ciclo de quimioterapia, com queixa de
febre. Ao exame, o paciente apresenta hipertermia (T = 39,2ºC), sem
outras alterações. O leucograma mostra 600 leucócitos/mm3 com 35% de neutrófilos.
A conduta mais correta será:
a. Introduzir antibioticoterapia empírica ampla que
cubra também a possibilidade de bactérias gram-negativas.
b. Manter sob observação clínica e só tratar se houver novo pico febril.
c. Solicitar a realização de radiografia simples de tórax e exame de urina
tipo I e, se forem normais, somente manter observação clínica.
d. Introduzir uma penicilina semi-sintética (ampicilina), pois a maioria das
infecções nesses pacientes é causada por pneumococos e Haemophilus sp
e. Introduzir vancomicina para cobrir as infecções estafilocócicas que são
as mais comuns nesses pacientes.
02. Nas leucoses, qualquer que seja o acometimento do sistema nervoso
central, a quimioterapia intratecal é de indicação formal em:
a. Leucemia Mielóide Crônica em fase de aceleração
b. Leucemia Linfóide Crônica
c. Leucemia de células cabeludas
d. Leucemia Mielóide Aguda
e. Leucemia Linfóide Aguda
03. Um homem de 35 anos apresenta dor em peso no HCE há alguns meses. Ao EF
apresenta baço palpável até 13 cm abaixo do RCE. Hemograma revelou:
hemoglobina = 9 g/l00 ml, plaquetas = 280.000/mm3 e Leucócitos = 85.000/mm3 2%
de blastos, 3% de prómielocitos, 2% de mielócitos, 4% de metamielócitos, 15%
de bastonetes e 70% de segmentados. Trata-se provavelmente de um caso de:
a. leucemia mielóide aguda
b. leucemia mielóide crônica
c. leucemia linfóide aguda
d. leucemia linfóide crônica
e. trico-leucemia
04. Criança de 5 anos vem à consulta médica e relata dores articulares nos
membros inferiores, manchas roxas no corpo, fraqueza, palidez e dor abdominal.
Ao exame físico encontra-se hepatoesplenomegalia discreta. O exame hematológico
mostra evidente pancitopenia. O diagnóstico mais provável é:
a. artrite reumatóide juvenil.
b. febre reumática.
c. mononucleose infecciosa.
d. leucemia aguda
e. lúpus eritematoso sistêmico.
Referências Bibliográficas Recomendadas
1.Current - Medical diagnosis & treatment; Tierney, Mcphee,
Papadakis; quinta edição; editora Mac Graw Hill; 2000.
2. Medicina Interna; Harrison, Wilson, Braunwald et al; editora Guanabara
Koogan; segunda edição; 1992.
3. Tratado de Medicina Interna; Cecil, Wyngaarden & Smith; editora Guanabara Koogan; 1990.
