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Casos clínicos
Caso 1
Paciente de 48 anos, fem, foi admitida no hospital em coma com o diagnóstico
de Hemorragia Meníngea. Foi medicada com hidroclorotiazida e propranolol para
controle da HAS. Desenvolveu uma distensão abdominal, sendo colocada SNG que
foi mantida aberta e aspirada grande quantidade de suco gástrico. Apresentou
também boca seca, turgor levemente pastoso, sem sinais de oligúria importante.
Ex: Na 144 K 3,4 Cl 76 PT 8,0 U 66 Cr 1,2 glicemia 149 lactato 1,7 Fe Na 0,5 %
pH 7,58 pCO2 56 pO2 78 bic 49
A paciente foi tratada com SF e KCl dissolvido no soro, além da suspensão
do diurético. Após 48 horas apresentava-se hidratada, com diurese de 2000
ml/dia Ex. Na 139 K 4,2 Cl 106 lactato 1,1 PT 6,4 U 20 Cr 1,0 glicemia 96 pH
7,45 pCO2 42 pO2 120 bic 24
1. Qual o tipo de alteração hidroeletrolítica a paciente apresentou
relacionado com o metabolismo de Na, H20, K e equilíbrio ácido-básico?
2. Qual foi a causa determinante da alteração do equilíbrio ácido
básico?
3. Qual a razão da determinação das proteínas totais no soro desta
paciente? Como interpretar sua variação após o tratamento?
4. Como interpretar os valores de lactato obtidos e sua variação com o
tratamento?
5. Analisando a gasometria da paciente antes e após o tratamento, a pCO2
está em níveis esperados para a elevada concentração de bicarbonato?
6. Quais as hipóteses possíveis para a elevação da Uréia e Creatinina e
qual a mais provável para o caso?
7. O tratamento da paciente foi correto. Por quê? Quais são os meios
terapêuticos utilizados nas alcaloses metabólicas?
8. Quais seriam as possíveis causas da discreta elevação de glicose
sérica da paciente antes da terapêutica?
9. Tratamento das hipopotassemias
10.Tratamento das hiperpotassemias
Caso 2
68 anos, fem, foi submetida a uma ressecção de colo esquerdo por carcinoma.
No POI foi dado 3 l de fluido intravenosamente por dia por 4 dias, consistindo
de 2.500 ml de SG5% e 0,45 M de solução salina. A diurese foi de 500 ml/24 hs,
perdas por SNG de 500 ml/dia e PI de 1.000 ml/dia. Após 4 dias a paciente
ganhou 4 Kg, o Na sérico caiu de 145 para 110 mEq/l e a osmolaridade de 290
para 230 mOsm/Kg H2O.
1. Qual o distúrbio hidroeletrolítico que a paciente apresentou e quais
foram as suas causas?
2. Como deve-se fazer um balanço hídrico e como avaliar seu erro?
3. Quais os tipos de hiponatremias existentes, suas causas e tratamentos?
· Na+ total baixo: excesso de diuréticos, perdas renais, deficiência de
mineralocorticóides
· Na+ total normal: SIHAD, deficiência de glicocorticóides,
hipotireoidismo
· Na+ total alto (volume efetivo baixo): síndrome nefrótica, ICC, cirrose,
insuficiência renal (underfilling)
4. Qual seria o melhor tratamento para a hiponatremia desta paciente?
5. Nos estados de hiponatremias a correção da osmolaridade deve ser feita o
mais rápida ou o mais lentamente possível?
6. Os estados de hiponatremias devem ser corrigidos com soluções salinas
hipo, iso ou hipertônicas?
7. Quando recebemos um exame de laboratório relatando a existência de um
Na+ sérico menor que 130 quais as causas mais freqüentes que devemos excluir?
8. O que significa pseudohiponatremia e quais as suas causas?
· Com osmolaridade alta: hiperglicemia
· Com osmolaridade normal:
- dislipidemia
- Mieloma múltiplo
Caso 3
37 anos, masc, foi submetido à colectomia total e instalação de uma
ileostomia decorrente de RCUI. No 5º PO a ileostomia começou a funcionar,
apresentando uma perda diária de 6.000 ml de fluido por dia. Foi mantido
hidratado com infusão intravenosa de 3 l de SGF e 3 l de SG5%. Após 4 dias
desta terapêutica, foi observada uma perda de peso de 6 Kg, queda na
concentração de Na para 116 mEq/l e uma elevação do Ht de 40 para 56%;
apresentava-se taquicárdico, oligúrico, com elevação da Uréia e fraqueza
intensa.
1. Qual o distúrbio hidroeletrolítico que o paciente apresentou e qual foi
sua causa?
2. Quais os índices sangüíneos utilizados como controle de uma
hidratação adequada?
3. Porque o paciente apresentou oligúria e elevação da concentração de
Uréia? Quais os exames necessários para comprovar sua hipótese?
4. Que tipo de hidratação seria mais adequada no início do funcionamento
da fístula ileal?
5. Qual seria a melhor maneira de tratar esta hiponatremia? SF ou sódio
hipertônico? Infusão rápida ou lenta? VO ou parenteral?
Caso 4
68 anos com ICo e DPOC foi submetido a uma lobectomia por carcinoma de
pulmão. Foi feita traqueostomia profilática e infusão de líquidos EV
restrita a 1,5 l/dia. No 4º PO desenvolveu pneumonia estafilocócica com febre
alta e FR= 36 rpm. O hematócrito do paciente elevou-se de 40 para 58% e a
concentração de sódio de 142 para 155 mEq/l. A osmolaridade média atingiu
valores de 335 mOsmKg de H2O. O paciente nos três primeiros dias de pós
operatório perdeu 5 Kg e a diurese diminui de 1000 para 500ml/dia.
1. Que tipo de desidratação o paciente apresentou?
2. Como se classificam as hipernatremias?
· Na+ total alto: hiperaldosteronismo primário, síndrome de Cushing,
diálise hipertônica, bicarbonato de sódio hipertônico
· Na+ total normal: diabetes insipidus central ou nefrogênico, perdas
insensíveis
· Na+ total baixo: diurese osmótica (manitol, glicosúria), diarréia em
crianças, sudorese excessiva.
3. Qual o melhor tratamento para este paciente: VO ou EV, administração
rápida ou lenta, que tipo de fluido e soluto melhor para a correção do
distúrbio e a seguir para sua manutenção?
· Manutenção: Até 10 kg 100 cal/kg
10 a 20 kg 1000 + (P - 10 ) x 50
>20 kg 1500 + ( P - 20 ) x 20
a cada 100 cal 100 ml de água, 3 mEq Na+, 2,5 mEq de potássio
Bicarbonato de sódio 10% 1 ml = 1,2 mEq ; 8,4% 1 ml = 1,0 mEq
NaCl a 20% 1 ml = 3,4 mEq
KCL 19,1% amp de 10 ml com 25 mEq
Gluconato de cálcio a 10% 1 ml = 0,5 mEq
 Testes
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