“A dose correta diferencia um remédio de um veneno”
Paracelsus (1493 – 1541)
S.D. , 13 anos, masculino, branco, procedente de São Paulo.
Paciente trazido no PS pelos familiares que referem tê-lo encontrado no
leito pela manhã, não respondendo aos chamados, respirando mal e cianótico.
Apresenta convulsões desde os 7 anos de idade fazendo tratamento atualmente com
Gardenal â, Hidantal â e Rivotril â, sendo o último episódio convulsivo
ocorrido há 1 mês (quando fez uso irregular da medicação). Refere ainda os
familiares que o paciente têm acesso fácil à medicação e que o vidro dos
mesmos se encontravam vazios em seu quarto. Há aproximadamente 20 dias o
paciente vêm apresentando quadro depressivo após ter sido vítima de estupro.
ISDA: Neuro: apresenta crises convulsivas tônico-clônicas com liberação
esfincteriana desde os 7 anos controlado com a medicação acima descrita desde
há 2 anos. Cursa o 2º ano primário há 3 anos.
Hábitos: ndn . Antecedentes familiares: ndn
Antecedentes pessoais: parto domiciliar, 2º filho, segundo informação da mãe
demorou para chorar ao nascer. Internado aos 4 anos no Hospital Emílio Ribas
por meningite (duração da internação : 45 dias).
EF: MEG, corado, hidratado, bradipneico, taquicárdico, cianótico, anictérico
P= 100 PA 100 x 50 FR= 12 T = 36° C
sem estase jugular, sem edemas, sem sinais de TCE, sem sinais de restos
alimentares na vestimenta e orofaringe, hálito incaracterístico.
Ex. neurológico: coma aperceptivo e arreativo, reflexos presentes, flacidez
muscular. Sem sinais meníngeos, pupilas médias fotorreagentes.
Coração: BRNF S/S
Pulmões: bradipneico, expansibilidade diminuída bilateralmente, MV presente
sem RA
Abdomen: plano, flácido, bexiga palpável acima da sínfise púbica, RHA +
Ex. Laboratoriais: Na 135 mEq/l, K 3,3 mEq/l, U 10 mg, creatinina 0,6 mg%,
glicemia 83 mg% , Hb 13,4 g% Ht 43% leuco 9.300 (4-84-0-10-2) plaq 300.000
A.A. FR=14 Cat. O2 FR=14 BIRD AM FR=20
pH 7,24 7,23 7,29
pCO2 70 62 40
pO2 64 132 326
HCO3 26 25,5 19,5
SatO2 87% 97% 100%
R-X de crânio normal, R-X de tórax normal
Conduta inicial: Entubação orotraqueal - ventilação mecânica - veia
central – exames - G 50% 40 ml EV - SNG - lavagem com 5 litros de SF (saída
de restos alimentares em pequena quantidade, não se evidenciou saída de
qualquer partícula semelhante a comprimidos) - SVD - saída de 1.200 ml de
urina
Antes de iniciada a ventilação mecânica o paciente havia apresentado período
breve de apnéia oscilando com bradicardia severa (Cheyne - Stokes)
Após 3 horas de chegada ao PS apresentava os seguintes parâmetros:
P = 120 PA 70 x 40 PVC = -3 T= 35 °C , em apnéia e sem mudança do nível de
consciência. Pupilas anisocóricas, alternantes.
Após infusão de 500 ml de SF rápido, apresentou melhora dos níveis pressóricos,
porém em seguida houve nítida piora, evoluindo para colapso cardio-circulatório
( PA 70 x 0 ).
Tratado com infusão de cristalóide e colóide em grande volume e administração
de dopamina ( 5 mg/kg/min ) havendo recuperação da perfusão periférica e da
pressão arterial ( PA 100 x 60 ). Diurese mantida em 60 a 120 ml/hora. Após 12
hs de internação foi iniciada HD. Transcorridas as 3 primeiras horas o
paciente começou a apresentar movimento dos membros e da cabeça, abrindo os
olhos aos estímulos verbais, PA 120 x 80 ( sem dopa ).
Evolução: Neuro: após 12 hs de HD: consciente, atendendo a ordens simples,
pupilas isocóricas fotorreagentes, sem déficits motores, sem sinais meníngeos,
reflexos presentes e simétricos, respiração expontânea.
Ex. Laboratoriais: Hb 9,0, VCM 82, leuco 12.000(12-60-0-25-3), plaq 200.000,
Urina I normal, TGO 25. R-X de tórax: opacidade homogênea de limites precisos
projetando-se no segmento ápico posterior do LID com apagamento do seio
costo-frênico, radioluscência no centro.
QUESTÕES
1. Como são classificados os barbitúricos e qual a implicação prática em
toxicologia?
2. Como se faz a absorção, distribuição e excreção dos barbitúricos?
3. Qual o seu efeito em SNC em altas e baixas dosagens?
4. Quais as drogas potencializadoras dos efeitos dos barbitúricos mais freqüentes
nas intoxicações?
5. O que é automatismo (taquifilaxia) de droga?
6. Como se classifica a intoxicação barbitúrica? Características clínicas.
7. Dose depressora do centro respiratório, do centro vasomotor e dose letal
de fenobarbital.
8. Quais as regras básicas para o tratamento do paciente intoxicado?
9. Como pode ser feito o esvaziamento gástrico - precauções e
contra-indicações.
10. Como pode ser feita a diminuição da absorção do tóxico?
11. Quais os meios que promovem a excreção mais rápida do tóxico?
12. Quando devem ser usados os métodos dialíticos e qual sua eficácia
comparativa?
13. Quais as complicações mais comuns do coma barbitúrico: respiratória,
circulatória, neurológica e infecciosa.
14. Abscesso pulmonar
· localização mais freqüente
· etiologia
· quadro clínico
· evolução
· alteração radiológica
· diagnóstico diferencial
· antibióticoterapia
· terapêutica não antibiótica
15. Quais as condições clínicas predisponentes à pneumonia aspirativa?
16. Evolução clínica da aspiração do conteúdo gástrico.
17. Evolução radiológica tardia e precoce ( 12 hs ).
18. Prognóstico - mortalidade
19. Evolução clínica da aspiração em obstruções intestinais altas e
baixas.
20. Tratamento da pneumonia aspirativa:
· sucção orotraqueal
· infecção
· lavagem pulmonar
· anti - H2
· corticóides
· albumina
· ventilação com pressão positiva
· PEEP
TESTES
01. Jovem de 19 anos ingeriu 4 gramas de fenobarbital e se apresenta em coma,
com pressão arterial, freqüência cardíaca e respiratória normais. O exame a
ser utilizado para avaliar a ventilação é:
a. medida da pressão parcial de CO2 no sangue arterial
b. medida da pressão parcial de O2 no sangue arterial
c. radiografia de tórax
d. medida da difusão de monóxido de carbono
e. mapeamento ventilação – perfusão
02. Relacione as intoxicações abaixo com o respectivo quadro clínico.
1. organotosforados A)arritmias cardíacas
2. sulfonas B)pneumonite
3. antidepressivos tricíclicos C) sialorréia
4. querosene D) metahemoglobinemia
5. acetoaminofen E) necrose hepática
a. 1E, 2D, 3A, 4B, 5C
b. 1C, 2D, 3A, 4E, 5B
c. 1C, 2D, 3A, 4B, 5E
d. 1C, 2D, 3B, 4A, 5E
e. 1C, 2A, 3D, 4B, 5E
03. O usuário crônico de substâncias ilícitas desenvolve tolerância
quando:
a. não apresenta sintomas físicos se o uso da substância é interrompido
b. apresenta maior capacidade de enfrentar os fatores de estresse
c. necessita doses maiores da substância para
conseguir efeito que antes obtinha com doses menores
d. continua usando a substância após ter perdido o emprego e estar com
problemas familiares e conjugais
e. continua usando a substância após ter se envolvido com problemas legais
Referências Bibliográficas Recomendadas
1.Current - Medical diagnosis & treatment; Tierney, Mcphee,
Papadakis; quinta edição; editora Mac Graw Hill; 2000.
2. Medicina Interna; Harrison, Wilson, Braunwald et al; editora Guanabara
Koogan; segunda edição; 1992.
3. Tratado de Medicina Interna; Cecil, Wyngaarden & Smith; editora Guanabara Koogan; 1990.
