caso clínico
HPMA: paciente feminina, 17 anos, procura PS com queixa de
febre alta, dor em BV e corrimento vaginal amarelado há 3 dias. Refere
amenorréia há 3 meses e há 5 dias havia se submetido à manipulação uterina
com finalidade abortiva. EF: toxemiada, ictérica, confusa. T 39° C FC 140 spm
FR 32 rpm PA 90x40 mmHg. Dor à palpação de BV, útero aumentado de tamanho e
doloroso. Presença de leucorréia amarelada e fétida.
Laboratório: gasometria: pH 7,30 pCO2 20 pO2 60 bic 12
Na 140 K 5,0 Cl 90 ácido lático 20 mEq/l (nl até 1,5 )
TGO 100 TGP 80 BT 6 BD 5
HMG Hb 10 leuc 7.000 (15-55-0-25-5) plaq 50.000
TPAP 50% TTPA 2x o controle Fibrinogênio, F V e F VIII ¯ PDF
Uréia 150 Creatinina 2,0 Na urinário 5 mEq/l
R - X tórax: área cardíaca normal, congestão pulmonar
Evolução: foram colhidas culturas vaginais, hemoculturas e introduzida
antibioticoterapia. A paciente foi submetida à curetagem uterina, após o que
houve piora da insuficiência respiratória, oligúria e hipotensão, sendo a
paciente internada na UTI onde foi submetida à cateterização de artéria
pulmonar que revelou: AD 4 mm Hg PA 50x0 PCP 6 mm Hg FC 150 bpm DC 9 l/min RVS
300 dinas CAV O2 1,5 mO2/100 ml
Feita reposição volêmica com 1.500 ml de solução cristalóide com
melhora da PA para 100x30 mm Hg, e introduzida dopamina para manter-se PAM 90 mm
Hg, sendo em seguida colocada em assistência ventilatória e PEEP.
Foi indicada histerectomia total. O útero apresentava-se muito amolecido,
com vários abscessos no miométrio. Poucas horas após a cirurgia foi possível
interromper o uso de drogas vasoativas. Houve melhora das funções
cardio-circulatória e renal, diminuição da icterícia e normalização das
plaquetas, sendo colocada em ventilação espontânea a partir do 5º PO.
Recebeu alta no 15º PO.
questões
1. Fisiopatologia do choque séptico. Estrutura da LPS (endotoxina).
2. Classificação atual de septicemia. Conceito de SIRS.
3. Durante a progressão do choque séptico observa-se 2 padrões
hemodinâmicos distintos. Quais são eles em relação à PA ( sistólica e
diastólica ), DPA, DC, RVS, contratilidade miocárdica, CAV O2, consumo O2 ( V
O2 ) ?
4. “Insuficiência Respiratória é a mais importante causa de óbito nos
pacientes com choque, particularmente após as alterações hemodinâmicas terem
sido corrigidas. A lesão respiratória tem sido denominada pulmão de choque.”
Qual o substrato anatomopatológico e qual a causa do pulmão de choque?
5. No seu entender qual a anormalidade que melhor define o diagnóstico de
choque?
6. Qual o distúrbio ácido-básico mais precocemente verificado no choque
séptico? Qual o distúrbio verificado na entrada da paciente e qual a sua
causa?
7. Qual a utilidade do conceito de Ânion - Gap? Qual o AG do caso em
questão?
8. Como você interpreta os seguintes dados: FR 32 pCO2 20 pO2 60 congestão
pulmonar ao R-X de tórax PCP 6 mm Hg?
9. Qual o significado dos seguintes dados: plaq 50.000 TPAP 50%
Fibrinogênio, F V e F VIII diminuídos, PDF aumentados?
10.Durante a admissão, qual a causa mais provável de insuficiência renal
da paciente? Qual a razão do aumento desproporcional de uréia em relação à
creatinina?
11.Em um paciente com choque séptico todos os esforços devem ser feitos no
sentido de identificar e tratar, se possível através de excisão cirúrgica, o
foco séptico primário. Qual foi a razão da piora da paciente, a despeito da
antiobióticoterapia e curetagem?
12.É freqüente que durante a admissão do paciente com choque séptico se
verifique hipovolemia. Qual a causa da hipovolemia desses pacientes? No caso em
questão houve evidências de hipovolemia? Considere a importância de
ressuscitação volêmica nestes casos. Quantidade e tipo de volume a ser
administrado.
13.Tonometria gástrica. Metodologia.
14.Têm-se descrito no choque séptico um fator depressor do miocárdio. Como
conciliar este fato com o achado de DC elevado neste caso?
15.Qual é a mais provável explicação para o achado de um CAV diminuído
nesta paciente?
16.Qual o V O2 desta paciente? ( V O2 = DC x CAV x 10; normal = 225 a 275 )
17.Qual foi a conseqüência indesejada da reposição volêmica neste caso?
18.Quais as complicações hemodinâmicas relacionadas ao uso de PEEP que se
verificaram?
19.Em um paciente com choque é necessário, muitas vezes, introduzir
antibioticoterapia empírica, mesmo antes de termos a identificação do agente
etiológico. Em certas situações clínicas existem bactérias mais freqüentes
para as quais deve-se escolher antibióticos efetivos. Quais são essas
bactérias nas situações abaixo discriminadas?
· esplenectomizado
· neutropênico
· queimado
· aborto infectado
· víscera perfurada
· prótese
· colangite
· pielonefrite
· PBE em cirrótico
· PBE em nefrótico
20.Qual o objetivo do uso de drogas vasoativas no choque séptico?
· Noradrenalina: 0,1 a 1,5 mg/kg/min – predomínio de
resposta aadrenérgica.
· adrenalina: 0,5 a 1 mg/Kg
· dopamina – precursor da noradrenalina - Revivanâ –
1 amp – 50 mg – 10 ml
dose dopa <5 mg/kg/min
dose b 5 a 10 mg/kg/min
dose α > 10 mg/kg/min
· dobutamina – Dobutrexâ – fc com 250 mg em 20 ml
– mistura racêmica de 2 isômeros com efeito final predominante b1 – doses
de 5 a 10 mg/kg/min
· Nitroprussiato de sódio - Niprideâ - 1 fc - 5 ml –
50 mg – 0,3 a 5 mg/kg/min
21.O uso de altas doses de corticosteróides no choque séptico tem mostrado
benefícios evidentes?
22.Alternativas imunológicas terapêuticas na sepsis.
