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Ascite - Casos Clínicos e Questões

última atualização: 25/06/01 

  

 

caso clínico

LMA, 48 anos, masc, proc. remota: Maceió(Alagoas).Proc. atual: São Paulo há 10 anos

*história retirada com familiares.QD: Icterícia e ascite há 6 meses; coma há 1 dia.

HPMA: Paciente com antecedente de alcoolismo, há 6 meses passou a apresentar progressivo aumento de volume abdominal. Há 4 meses internado por ascite, tratada com repouso e diuréticos; teve alta com orientação de parar ingesta alcóolica, dieta hipossódica e diurético. Há 2 meses, época em que voltou a ingerir grandes quantidades de pinga (1 litro/dia), teve aumento do volume abdominal, urina escura, olhos amarelados e dispnéia aos esforços. Há 3 dias os familiares o levaram ao médico, pois apresentava-se irritadiço e com dificuldade para dormir. Foi realizada punção de líquido ascítico com retirada de 5 litros, prescrito vitaminas e diazepam 5 mg à noite. Há 1 dia o paciente foi encontrado inconsciente. Familiares negam TCE, hematêmese ou melena.

AP: Procedente de zona endêmica de esquistossomose.

Hábitos: etilista, ingere desde os 16 anos 1/3 de garrafa de pinga por dia. Há 2 meses 1 garrafa por dia. Tabagista de 1 maço/dia há 20 anos.

ISDA: Emagrecimento importante há 6 meses. Sensações febris há 2 meses. Diminuição da libido há 1 ano. Diminuição da diurese há 2 meses. Clareamento da cor dos cabelos progressiva. Sensações parestésicas em mãos e pés há 4 meses.

Exame Físico: descorado ++, ictérico +++, desidratado +, taquipnéico +. Spiders em região torácica, cabelos finos e quebradiços, pele com lesões hipercrômicas e descamativas em mãos e pescoço, diminuição global de pilificação, eritema palmar.

T = 38° C FC = 100 bpm â PA 100x80 mm Hg FR= 26 rpm

Neurológico: paciente não obedece à ordens simples, ao estímulo doloroso esboça retirada sem localização; sem mímica facial, sem déficits motores; pupilas isocóricas com RFM +, sem rigidez de nuca, sem flacidez muscular, sem flapping.

Pulmões: MV diminuído bilateralmente em bases.

Coração: ictus no 4° EICE na LHCE, medindo uma polpa digital. BRNF SS + em BEE.

Abdômen: globoso, tenso, com circulação colateral, fígado à 4 cm do AX e a 6 cm do RCD, endurecido e de borda irregular; baço palpável à 3 cm do RCE; hérnia umbilical.

MMII: edema depressível ++.

Foram tomadas as seguintes condutas: dado G 50% 40 ml EV, Tiamina 1 amp IM, entubação orotraqueal, passagem de SNG e lavagem com SF que não revelou sangramento GI alto ativo.

Exames laboratoriais: HMG Hb=9,1g%, HCM=25, VCM=90, leuc 15.000 com desvio à E, plaq 100.000, Cr 1,2, Na 130, K 3,0, glicemia 80, BT 15mg%, BD 10mg%, TGO 7x, TGP 4x, GamaGT 15x, FA 10x. Eletroforese de proteínas albumina=2,2, a1 0,3, a2 0,5, b 0,2, g 3,0. Coagulograma TP=30% TTPA=70” FV=30% , fibrinogênio normal. Urina I normal , Na u 20 mEq/l, K u 80 mEq/l

Líquido ascítico: amilase 200 U.I., proteínas 2,2 g%, 400 células 80% LM, gram FBA

US abdômen: semidilatação de vias biliares , hipertensão portal; cirrose e ascite.

Culturas de líquido ascítico, urina e hemoculturas foram negativas.

*Foi prescrito com dieta por SNG assódica e com restrição de a.a. aromáticos, lactulose 30 ml 6/6 hs, enema com SF e glicerina, Kanakion 1 amp IM/dia.

Paciente evoluiu com melhora progressiva do nível de consciência, contactuando normalmente ao final do 3º dia. Desde então evoluiu com 600 ml de diurese/24 hs, aumentando sua ascite, que se tornou causa de desconforto respiratório. Quando optou-se por tratar a ascite, o paciente apresentou flapping e sonolência. Foram colhidos novos exames: Na 130, K 2,9, Cl 85, U 120, Cr 2,2. Gaso: pH 7,49 pCO2 37 pO2 57, bic 28, SO2=92%, urina I nl. Na u 50 mEq/l. Foi suspenso o diurético, retirada proteína da dieta, reposto KCl, havendo normalização dos distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos.

No 14° dia de internação o paciente apresentou volumosa hematêmese. Foi realizada endoscopia que mostrou varizes esofágicas de grosso calibre sangrantes e UD cicatrizada. Realizada passagem de balão de Sengstaken-Blackmore, reposta volemia com sangue total fresco, suspensa proteínas da dieta, realizadas freqüentes lavagens de estômago, enemas 1x por dia, lactulose 30 g 3x/dia. Evoluiu com acentuação da icterícia, coma e anúria (200 ml/dia)

No 16°DI U=200 Cr=5,0 Na=125 K=4,2 Na u=7 Ku= 40mEq/l Cr u=40 mg%

Apesar de não haver sinais de hipovolemia ou desidratação foi dado plasma sem melhora da função renal. No 20° dia de internação desenvolveu choque e foi à óbito.


questões

1. Explique resumidamente os eventos fisiopatológicos da formação da ascite.

2. Pontos da terapêutica da ascite.

· Repouso

· dieta

· diuréticos

· paracentese

· válvula de LeVeen

· Shunt transjugular intrahepático portosistêmico (TIPS)

· transplante

3. O tratamento inicial para a ascite deste paciente estava correto? Critique.

4. Líquido ascítico: achados bioquímicos e citológicos. Quando puncionar?

5. Indicações de antibioticoprofilaxia em PBE.

6. Como interpretar o padrão de alterações hidroeletrolíticas plasmáticas e urinárias deste paciente?

7. Quais seriam as prováveis etiologias para a IRA que o paciente desenvolveu? Como fazer o diagnóstico diferencial?

8. Definir fração de excreção de sódio e sua utilidade no diagnóstico diferencial de uma oligoanúria.

9. Como você esperaria encontrar o clearance de água livre deste paciente?

10. Defina resumidamente Síndrome Hepato-Renal.

11. Quais as modalidades terapêuticas disponíveis atualmente para o tratamento da ascite em um paciente com SHR?

12. Defina resumidamente Síndrome Hepato-Pulmonar.

13. Quais as possíveis causas de coma em hepatopatia alcóolica?

14. Como é definido o flapping? Este sinal é específico de insuficiência hepática?

15. Quais os fatores precipitantes da encefalopatia hepática?

· HDA

· Obstipação

· Ingestão protéica

· Infecções (PBE, ITU, BCP, etc)

· TIPS

· Paracenteses

· Diuréticos

· Alterações hidroeletrolíticas

· Drogas (diazepínicos, metoclopramida)

16. Quais os pontos principais do tratamento da encefalopatia hepática?

· Dieta pobre em aa aromáticos e rica em aa ramificados

· Suspensão dos diuréticos

· Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos

· Limpeza intestinal (enemas)

· Lactulose

· Neomicina

· Flumazenil (Lanexate®)

17. Qual o distúrbio do equilíbrio ácido básico que é encontrado em pacientes com encefalopatia hepática?

18. Justifique os seguintes sinais e sintomas deste paciente:

-clareamento dos cabelos

-sensações parestésicas em mãos e pés

-diminuição da libido

-lesões eritematosas com bordo hipercrômico, descamativas, em mãos e pescoço.

19. Classificação de Hipertensão Portal.

20. Causas de sangramento em hepatopata, condutas diagnósticas e terapêuticas.

· Ressucitação volêmica

· Endoscopia

· Abordagens farmacológicas: vasopressina, análogos de somatostatina, bbloqueadores

· Balão de Sengstaken-Blakemore

· Escleroterapia

· Ligadura elástica

· Shunts porto-sistêmicos: TIPS

21. Quais os fatores de coagulação que são provavelmente sintetizados no fígado, quais os fatores de coagulação dependentes de vitamina K e qual o valor de se administrar vitamina K para este paciente?

22. Quais as possíveis causas para a anemia que este paciente inicialmente apresentava?

23. Como interpretar o padrão de alteração de enzimas hepáticas do paciente?

 

 

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