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Edema Agudo de Pulmão - Tratamento

última atualização: 22/06/01 

  

 

tratamento

manobras terapêuticas

O local recomendado para o atendimento destes casos é a Unidade de Tratamento Intensivo que permitirá, em tempo oportuno, tomar providências convenientes para tratar as alterações respiratórias e hemodinâmicas. O tratamento sindrômico do E.A.P. visa diminuir o retorno venoso, a volemia, e facilitar a drenagem de líquidos intrapulmonares, melhorando as condições ventilatórias do doente. A maioria dos pacientes assume a posição sentada, que se torna mais eficiente com as pernas pendentes. Esta atitude, além de aumentar a capacidade vital, diminui o retorno venoso já que cerca de 300 a 400 ml de sangue permanecerão nas zonas de declive por ação da gravidade. Devem ser aplicados simultaneamente torniquetes na raiz dos membros, sem anular os pulsos periféricos. Deixa-se um membro sempre livre e alterna-se o garroteamento cada 20 minutos. Cumpre notar que nenhum dos membros deverá ficar com a circulação comprometida por mais de uma hora. Esta "sangria branca" consegue reter nas extremidades mais 500 a 600 ml de sangue. Embora eficazes as "sangrias cruentas" têm sido utilizadas com pouca freqüência constituindo medida heróica. Consistem na retirada de 300 a 500 ml de sangue, empregando-se agulhas calibrosas e frascos com vácuo interno.

medidas farmacológicas

A principal medida farmacológica consiste no emprego da morfina ou da meperidina, que tem posição definida no tratamento da E.A.P. pois são drogas que bloqueiam os reflexos adrenérgicos que acompanham este episódio, diminuem a resistência periférica e reduzem a ansiedade. Além disso promovem flebotomia farmacológica reduzindo em até 40% o retorno venoso ao coração. Devem ser ministradas lentamente por via E.V. diluindo-se 1 ampola em 10 ml de solução salina e injetando-se 2 ml da solução cada 10 minutos. Esta posologia facilita a redução de efeitos colaterais destas drogas como depressão ou parada respiratória, hipotensão arterial severa ou bloqueios atrioventriculares. Seu emprego entretanto está contra-indicado na vigência de doença pulmonar obstrutiva crônica severa ou na hemorragia intracraniana.

Outro recurso utilizado para diminuir a pré-carga e a volemia são os diuréticos potentes, de ação rápida. Recomenda-se o uso endovenoso da furosemida na dose de 40 a 80 mg ou da bumetamida na dose de 0,5 a 1,0 mg. A eficácia destes medicamentos depende da hemodinâmica renal, não se conseguindo boa diurese se o rendimento cardíaco for muito baixo. O uso indiscriminado destes fármacos e de todas as outras medidas depletivas já referidas deve ser cuidadoso nos casos em que há queda de pressão, desidratação ou choque eminente ou manifesto. Em tais circunstâncias a redução do retorno venoso irá agravar o quadro clínico e deteriorar as condições circulatórias.

força de contração

A melhora da força de contração do coração pode ser obtida com o emprego dos glicosídeos, principalmente em doentes sem digitalização prévia. Seu emprego também é útil em pacientes com E.A.P. e taquiarritmias supraventriculares, já que reduzem a condução atrioventricular, aumentando o tempo de enchimento diastólico do coração. Prescrevem-se cardiotônicos de ação rápida como o lanatosídeo C na dose de 0,4 a 0,8 mg, empregando-se a dose máxima de 1,6 mg diário. Este fármaco tem início de ação em 15 a 30 minutos, efeito máximo de pico 2 horas e é excretado pela via renal.

No emprego dos digitálicos devem ser levadas em consideração situações particulares como a cardiopatia de base, a ocorrência simultânea de arritmias, a função renal e o desequilíbrio hidroeletrolítico. Entretanto, o maior inconveniente para sua prescrição, consiste no prévio uso pelo paciente, em doses não conhecidas. Recomenda-se nestes casos o uso de doses iniciais reduzidas de 0,1 ou 0,2 mg de lanatosídio C, principalmente quando não há evidências clínicas ou eletrocardiográficas sugestivas de intoxicação digitálica.

inalação de oxigênio

A inalação de oxigênio também é parte integrante do tratamento da crise do E.A.P. Far-se-á por caráter nasal ou com máscaras apropriadas que aumentam a fração inspirada para 40%. Nos doentes com manifestações clínicas ou gasimétricas de insuficiência ou exaustão respiratórias deve ser procedida a intubação orotraqueal e a instalação de respiradores artificiais. A ventilação mecânica suprime o esforço respiratório e melhora a oxigenação do sangue. O aumento da pressão intra-alveolar pode facilitar o deslocamento de fluidos do extra para o intravascular. O uso de ventiladores pode, entretanto, agravar as condições hemodinâmicas, principalmente quando se instalam dispositivos que criam pressões expiratórias positivas. Estas manobras podem diminuir o retorno venoso e aumentar as pressões intra-alveolar e capilar pulmonar, reduzindo o débito cardíaco.

Quando se admite que a hipoventilação esteja associada a broncoespasmo importante pode-se empregar a aminofilina que dilata a musculatura lisa dos brônquios, tem efeito inotrópico positivo e discreta ação diurética. Pode ser prescrita na dose de 240 a 480 mg (1 amp = 240 mg), diluídos em 10 ml de solução salina, e injetados lentamente. A administração rápida deste fármaco produz arritmias ventriculares graves, hipotensão arterial severa ou agitação psicomotora seguida de crises convulsivas.

alterações hemodinâmicas

As principais alterações hemodinâmicas que se manifestam no E.A.P. cardiogênico são a queda do débito cardíaco associada à elevação das pressões telediastólicas do ventrículo esquerdo, do átrio esquerdo e do capilar pulmonar. Não são raras as situações em que a pressão arterial sistêmica também está elevada, seja por acréscimos importantes da resistência periférica secundários à queda do débito e à descarga adrenérgica, seja porque o paciente tem como doença de base a hipertensão arterial. A melhor opção terapêutica nestes casos são os vasodilatadores que reduzem a pré-carga, acarretando melhora do trabalho e do débito cardíaco. O vasodilatador mais apropriado é o nitroprussiato de sódio porque atua de forma eficiente nas arteríolas e nas veias de capacitância promovendo arteríolo e venodilatação respectivamente. Tem início de ação imediato. Preconizam-se doses iniciais de 20 µg/min, aplicados por via E.V., aumentando-se 5 µg cada 5 minutos até o máximo de 400-500 µg/min. A eficácia da dose injetada é avaliada pela diminuição dos estertores pulmonares ou pela queda de pressão arterial sistêmica. Os principais inconvenientes do seu emprego são a hipotensão arterial secundária e a intoxicação pelos tiocianatos que ocorre após uso prolongado. Em alguns casos pode-se utilizar por via intravenosa o mononitrato de isossorbida na dose de 10 µg/min, que pode ser aumentada a cada 10 minutos até atingir 50 a 100 µg/min. Atenua as manifestações de congestão pulmonar pela sua ação preponderante na pré-carga. Tem início de ação em segundos. Seu principal inconveniente é a redução do débito cardíaco com hipotensão arterial sistêmica secundária. Os vasodilatadores também são indicados no E.A.P. que acompanha o infarto do miocárdio, a intoxicação digitálica, as insuficiências agudas das valvas mitral e aórtica e nos pacientes sem melhora clínica evidente após a adoção das medidas clássicas expostas previamente.

casos particulares

Em alguns casos devem ser prescritas drogas com atividade inotrópica positiva buscando melhora do desempenho do coração. Neste contexto estão indicadas as aminas vasoativas como a dobutamina (5-15 µg/kg/min) e a dopamina (5-15 µg/kg/min). A primeira pelas suas atividades beta-adrenérgicas aumenta o débito cardíaco e reduz a pressão capilar pulmonar. A segunda apresenta a vantagem de interagir com receptores dopaminérgicos melhorando o fluxo sangüíneo renal com melhora de diurese. Estas drogas aumentam a freqüência cardíaca e o consumo de O2 miocárdico, podendo desencadear arritmias cardíacas.

Nas situações clínicas de difícil manuseio do edema pulmonar está indicada a pronta instalação de dispositivos arteriovenosos para a realização de hemofiltração contínua os quais, sem interferir nas condições hemodinâmicas dos pacientes, conseguem reduzir rapidamente a volemia.


Referências Bibliográficas

  Este estudo foi gentilmente cedido por Micatcho's Home Page
- www.geocities.com/micatcho

 

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