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Intubação Traqueal (1ª parte)

última atualização: 11/08/01 

  


definição

Intubação traqueal consiste na introdução de um tubo na luz da traquéia. Ela pode ser realizada através das narinas (via nasotraqueal), boca (via oratraqueal) ou abertura na parede da traquéia (transtraqueal).

indicações

As indicações mais comuns de intubação traqueal na sala de operação ou na unidade de cuidados intensivos são:

       · Assegurar o acesso traqueal nas situações em que exista ou potencial prejuízo dos mecanismos fisiológicos de controle da permeabilidade das vias aéreas

(como afecções das V .A .S, intervenções próximas as vias aéreas ou em posição desfavorável).

       · Atenuar o risco de aspiração do conteúdo gástrico.

       · Facilitar a aspiração traqueal.

       · Facilitar ventilação sobe pressão positiva.

       · Manutenção da oxigenação adequada.

       · Anestesia via inalatória (oxigênio associado ao N2O + halogenados)

equipamento e material

O laringoscópio rígido padrão consiste em uma lâmina destacável com uma lâmpada removível que se liga a um cabo que contém uma bateria. Cada lâmina padrão tem uma guia para deslocamento da língua e uma abertura lateral para visualização da laringe. Os tamanhos variam de zero (Miller) a um (Macintosh), que são as menores lâminas, a quatro (Miller ou Macintosh) que são as maiores. As lâminas são escolhidas em função das dimensões das vias aéreas. As lâminas de Macintosh curva número três são recomendadas para adultos de médio porte; em lactentes dá - se preferência para lâmina de Miller (reta com a extremidade recurvada).

Os tubos traqueais são curvados conforme a anatomia da nasofaringe ou

orofaringe; fabricados com material atóxico, moldável às características individuais de cada paciente. A inclusão de marcadores radiopacos permite delinear a sonda traqueal à radiografia simples.

Os tubos são identificados conforme suas dimensões, através do diâmetro interno (mm) e do comprimento (14 a 36 cm). A espessura das sondas traqueais varia de 0,16 a 2,4 mm. Em adultos , o diâmetro externo é limitado ao nível da abertura glótica; em crianças o nível de maior estreitamento é a cricóide, medindo aproximadamente 0,5 cm. A tabela a seguir relaciona ao diâmetro interno do tubo apropriado para cada idade:

 

Diâmetro dos Tubos Traqueais Conforme a Idade

Idade  Diametro interno (mm) do tubo
 Prematuro < 1.000 g 2,5
 Prematuro entre 1.000 e 2.500g 3,0
 Neonato até 6 meses 3,0 a 3,5
 Lactente entre 6 meses e 1 ano 3,5 a 4,0
 Lactente entre 1 e 2 anos 4,0 a 5,0
 Além de 2 anos (idade [ em anos ] + 16) /4

Os tubos traqueais produzem compressão na arcada dentária superior, base da língua, parede posterior da laringe e parede anterior da traquéia.

Os balonetes dos tubos plásticos atuais são chamados de alto volume e alta pressão. Estes balonetes complacentes são desenhados para acomodar um grande volume de inflação antes de aumentar a pressão. A alta pressão no balonetes do lúmem é transmitida à mucosa traqueal, onde pode causar lesão isquêmica . Balonetes com pressão menor que 20 mm Hg permitem vedação da via aérea sem isquemia ou lesão da parede traqueal. Durante a anestesia, o óxido nitroso pode se difundir para o balonete e aumentar sua pressão, exigindo retirada do volume excedente. A monitorização constante das pressões no balonete previne contra lesões isquêmicas. Antes da intubação, o balonete do tubo deve ser examinado em busca de vazamentos ou deformidades.

Em lactentes e pré - escolares, a curta distância entre a fenda glótica e a carina e o reduzido diâmetro da traquéia dificultam a utilização de balonetes. Nestes casos, permite-se discreto vazamento em torno da cânula. Os inconvenientes do vazamento podem ser atenuados pelo tamponamento da faringe com gaze úmida.

Outros equipamentos e materiais utilizados na intubação traqueal: sistema de ventilação balão - válvula - máscara (AMBÚ), com máscaras de dimensões adequadas a cada paciente, cânula de traqueo ou cricotireostomia para emergência; sondas para troca de cânula, sonda gástrica e de aspiração; cateter plástico agulhado e fio - guia flexível longo com extremidade em “J” para intubação retrógada; seringa de 3 mL; copinça de Magill; aspirador; tampão faríngeo; fonte de oxigênio; oxímetro de pulso; capinógrafo; cardioscópio e estetoscópio; estiletes metálicos moldáveis destinados a ajustar os tubos às características anatômicas dos pacientes.

avaliação clínica

A avaliação clínica do candidato à intubação é imprescíndivel. É necessário conhecer suas reservas respiratórias e circulatórias, visto que a laringoscopia e a intubação são acompanhadas de profundas repercussões nestes sistemas. No sistema nervoso, as manobras de intubação poderão elevar a hipertensão intracraniana pré-existente ou agravar lesão raquimedular. Através da extensão cervical é possível comprometer o fluxo sangüíneo pelo sistema vertebrobasilar.

É fundamental conhecer o nível de consciência e estabelecer relacionamento médico-paciente que permita obter a necessária colaboração para intubação acordado, quando este for o caso.

O resíduo gástrico oferece problema, visto que a lesão pulmonar por aspiração de suco gástrico (Síndrome de Mendelson) é das complicações mais graves associadas à intubação.

Deve-se tomar conhecimento de desvios da traquéia através de radiografia simples (anteroposterior e perfil) ou tomografia computadorizada da região cervical e tórax. A eletrocardiografia pode evidenciar alterações isquêmicas que exigem medidas específicas de proteçãao ao stress da instrumentação das vias aéreas.

É possível antecipar a dificuldade à intubação através dos índices de Wilson, Mallampati e de Cormack, da distância tireomentoniana (26,5 cm) ou mentoesternal (menor 12,5 cm) distância interdentária (menor que 35 mm), bem como da avaliação do grau de mobilidade atlantoccipital (ângulo de Belhouse e Doré) menor que 35 graus.

Indice de Wilson salienta a importância de alguns fatores que, frequentemente, associam-se à dificuldade em realizar a intubação traqueal.Setenta e cinco por cento dos casos de intubação difícil estão associados a dois ou mais pontos; por outro lado, é raro encontrar intubação fácil a partir dos quatro pontos.

Segundo Mallampati, quando a protrusão da língua permite visualização do palato mole, úvula e pilares (grau I), a intubação é presumivelmente fácil. O mesmo não se pode antecipar nas situações em que se vê o palato mole e úvula (grau II) ou palato mole e apenas a base da úvula (grau III); a dificuldade é esperada no grau IV, quando nem o palato mole é identificado.

Cormak e Lehan graduam as dificuldades conforme a visão da laringe com o laringoscópio: a vista da epiglote e das cordas vocais caracteriza o grau I; quando são visíveis toda a epiglote e a comissura posterior, grau II; e quando somente a epiglote, grau III. Na situação de maior dificuldade expressa pelo grau IV, tem-se visão apenas do palato mole.

preparo

Ao lado da avaliação clínica, o preparo tem grande importância no êxito da intubação traqueal. A pré-oxigenação prolonga a tolerância à apnéia, porém diversas situações como na obesidade, na criança e no adulto doente, a dessaturação poderá ocorrer muito precocemente.

A monitorização respiratória confere precisão e segurança indispensáveis em todas as técnicas de acesso às vias aéreas.

A intubação requer jejum prévio, aspiração e/ou retirada de sonda gástrica (em pacientes previamente sondados).Na impossibilidade de aguardar o necessário tempo de jejum torna-se possível acelerar o esvaziamento gástrico com metoclopramida, diminuir a secreção gástrica com cimetidina ou ranitidina, ou neutralizar a acidez pré-existente com citrato de sódio.

Na ausência de limitações de ordem clínica, a intubação faz-se sob anestesia geral e bloqueio neuromuscular. A intubação com o paciente acordado é realizada com sedação e anestesia das V .A .S . para atenuar as repostas autonômicas à laringoscopia e à intubação, como taquicardia e hipertensão arterial. Indicações incluem a difícil história de intubação, achados na história ou exames físicos que pode ser uma intubação difícil e risco grave de aspiração ou instabilidade hemodinâmica.

sedação + bloqueio neuromuscular das vias aéreas

Em adultos, um anestésico de ação rapida é geralmente dado via venosa, ventilação sob máscara está assegurada, e um relaxante muscular é administrado para facilitar a laringoscopia.

 

continuação

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